2013年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試輔導：感染性口炎

　　[概述]

　　感染性口炎即口腔黏膜感染性疾病，是病毒、真菌、細菌或螺旋體感染所引起的口腔黏膜炎癥性損害，損害以黏膜充血、水腫、糜爛潰瘍及假膜形成為主要特征。根據(jù)病原微生物的不同，典型的感染性口炎可包括皰疹性口炎、球菌性口炎及雪口病。

　　[診斷要點]

　　1.原發(fā)性皰疹性口炎

　　(1)最常見的由I型單純皰疹病毒引起的口腔病損，6歲以下兒童較多見，尤其是6個月至2歲更多見。成人也不少見。

　　(2)前驅期明顯，潛伏期為4—7天，以后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、局部淋巴結腫痛等急性癥狀;患兒流涎，拒食、煩躁不安。成人患者為發(fā)熱，頭痛，咽喉痛，全身不適，頜下及頸上淋巴結腫大、壓痛。

　　(3)水皰期：1～2天后，牙齦出現(xiàn)急性炎癥，損害可發(fā)生于口腔黏膜任何部位，牙齦及上腭黏膜損害明顯，也可累及唇紅和口周皮膚�；继幇l(fā)生成簇小水皰，針頭大小，皰壁薄、透明，不久潰破成淺潰瘍。

　　(4)糜爛期：匯集成簇的小水皰破潰后可引起大面積糜爛，并可引發(fā)感染。此外，唇周皮膚也有類似病損，但皰破潰后形成痂殼。

　　(5)愈合期：糜爛面逐漸縮小，愈合，整個病程約需7—10天。但未經(jīng)治療者恢復緩慢。

　　少數(shù)可引起腦炎、腦膜炎及其他危及生命的并發(fā)癥。

　　(6)患者血清中可檢出抗單純皰疹病毒抗體，發(fā)病后兩周抗體滴度達高峰。脫落細胞涂片檢查可發(fā)現(xiàn)脫落細胞及包涵體。

　　2.球菌性口炎是急性感染性口炎的一種，主要由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等球菌感染所引起，以假膜形成為主要特征，故又稱為膜性口炎。

　　(1)本病常繼發(fā)于其他口腔黏膜疾病，尤其是口腔黏膜出現(xiàn)糜爛、潰瘍及皰性損害之后，可以發(fā)生在口腔黏膜的任何部位。

　　(2)患處黏膜充血，局部形成邊界清楚的糜爛或潰瘍，在糜爛或潰瘍表面覆蓋著一層灰白色或黃白色假膜。

　　(3)假膜微突出于黏膜表面，致密光滑，易拭去，遺留滲出糜爛面，周圍炎癥明顯。

　　(4)患者有非特異性口臭、疼痛明顯、唾液增多等癥狀。局部淋巴結腫大、壓痛，白細胞增高，體溫升高。

　　(5)假膜涂片檢查可見大量成堆的球菌，必要時作細菌培養(yǎng)，以確定主要致病菌。

　　3.雪口病為急性假膜型念珠菌口炎，是白色念珠菌急性條件性感染所引起的口腔黏膜疾病，也是最常見的口腔念珠菌病。

　　(1)以新生嬰兒最多見，多在出生后2～8日內發(fā)生;亦可見于患慢性、消耗性、惡性疾病患者或長期應用皮質激素等免疫抑制劑及廣譜抗生素的病人。

　　(2)起病時患兒常表現(xiàn)為煩躁、啼哭、拒食，但全身反應較輕，有時有輕度發(fā)熱。成人患者多感覺口干及黏膜灼痛。

　　(3)好發(fā)部位為頰、舌、軟腭、唇處，患區(qū)黏膜充血，有散在的白色的柔軟小斑點。

　　(4)白色小斑點不久即融合為白色絲絨狀斑片，并可擴大蔓延以致滿口皆白。斑片附著不十分緊密，稍用力可擦掉，創(chuàng)面為黏膜糜爛面，有輕度出血。

　　(5)少數(shù)病例可引起念珠菌性食管炎、肺念珠菌病或幼兒泛發(fā)性皮膚念珠菌病。

　　(6)假膜涂片檢查可發(fā)現(xiàn)大量的菌絲和孢子。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]

　　1.皰疹性口炎與皰疹樣阿弗他潰瘍的鑒別后者為散在的小潰瘍，好發(fā)于唇、舌、頰及口底黏膜等角化程度較差的部位，牙齦和腭黏膜很少發(fā)生，可反復發(fā)作，無發(fā)皰期，無明顯的全身癥狀，無皮膚損害。

　　2.球菌性口炎與雪口病的鑒別二者損害特征均為假膜，但前者黏膜充血、水腫明顯，有成片的灰黃色假膜，表面光滑、致密，易被拭去，遺留糜爛面有滲血;后者嬰幼兒多見，有較明顯的前驅癥狀，病損為白色柔軟小斑點，不久融合為白色絲絨狀斑片，假膜不易剝離，并可繼續(xù)擴大蔓延，嚴重者可滿口如雪。

　　3.皰疹性咽峽炎為柯薩奇A：病毒感染所引起的口腔皰疹損害，損害限于口腔后部、軟腭、懸雍垂和扁桃體等部位，主要表現(xiàn)為成簇小皰或潰瘍。

　　4.帶狀皰疹為水痘一帶狀皰疹病毒感染所引起，皰疹、糜爛等損害沿三叉神經(jīng)的分支排列成帶狀，呈單側分布，一般不超越中線，有劇痛，極少復發(fā)。

　　5.手一足一口病為柯薩奇A，病毒感染引起的皮膚一黏膜病，患者多為3歲以下幼兒，該病臨床特征為手、足、口腔黏膜突然發(fā)疹起皰，口內皰疹極易破潰成糜爛面，皮膚的水皰不破潰;全身癥狀輕，可自愈。

　　[治療原則]

　　1.皰疹性口炎

　　(1)全身抗病毒治療腎上腺皮質類藥物。應用抗病毒藥物，如口服無環(huán)鳥苷，或肌注聚肌胞注射液等。禁用

　　(2)局部治療：應用抗病毒、抗生素藥物制劑局部涂抹或用其漱口水含漱。

　　(3)抗感染治療：繼發(fā)感染者應酌情使用抗生素治療。同時注意全身支持治療

　　(1)全身治療：應用抗生素口服或注射，一般可選用青霉素、慶大霉素。

　　(2)局部治療：應用殺菌含片或含漱液，亦可用抗生素制劑涂抹。

　　3.雪口病

　　(1)抗真菌治療：可酌情選用酮康唑、氟康唑或制霉菌素。

　　(2)增強機體免疫力：對身體衰弱、有免疫缺陷或長期使用免疫抑制及慢性念珠菌感染患者，可注射胸腺肽或轉移因子。

　　(3)局部治療：應用堿性含漱劑或抗真菌藥物制劑局部涂抹。

　　[病例分析]

　　病例(一)

　　某2歲患兒，3天前出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咽喉腫痛等急性癥狀。現(xiàn)因拒食、哭鬧就診。

　　檢查：牙齦、頰、唇、舌等黏膜廣泛充血水腫，上有成簇針頭大小、透明小水皰，形態(tài)不一的淺表潰瘍或假膜，患兒唾液明顯增多，頜下淋巴結腫痛。涂片檢查發(fā)現(xiàn)脫落細胞及包涵體。請你：①作出診斷。②擬訂治療計劃。

　　1.診斷：原發(fā)性皰疹性口炎。

　　診斷依據(jù)：有發(fā)熱、頭痛、咽喉腫痛等前驅癥狀;有成簇皰疹、融合性淺表潰瘍和假膜;涂片檢查有包涵體。

　　2.治療計劃

　　(1)抗病毒治療：口服無環(huán)鳥苷或肌注聚肌胞注射液。禁用腎上腺皮質類藥物。

　　(2)局部治療：應用抗病毒、抗生素藥物制劑局部涂抹或用其漱口水含漱。

　　(3)抗感染治療：酌情使用抗生素，輔以全身支持治療。

　　病例(二)

　　某嬰兒，男，煩躁、啼哭、拒食1天。

　　檢查：頰、舌、軟腭、唇等處黏膜充血，上有廣泛而散在、微凸的白色柔軟小斑點或藍白色絲絨狀斑片，用力擦掉后露出紅色糜爛面，有輕度滲血。假膜涂片檢查發(fā)現(xiàn)大量的菌絲和孢子。

　　請你：①作出診斷。②擬訂治療計劃。

　　1.診斷雪口病。

　　診斷依據(jù)：有煩躁、啼哭、拒食等急性癥狀;有白色柔軟小斑點或藍白色絲絨狀斑片，斑片附著不緊密;涂片檢查有大量的菌絲和孢子。

　　2.治療計劃

　　(1)局部治療：選用2%碳酸氫鈉液、0.2%洗必泰液交替拭洗嬰兒口腔和母親乳頭或哺乳工具，堅持數(shù)日�？谇火つひ部赏坎�0.05%龍膽紫。

　　(2)抗真菌治療：輕癥不需用其他藥物，病變一般在2—3天內消失。如上述局部治療效果不佳，可酌情選用0.5%酮康唑溶液涂搽，每日3次，效果良好。

　　(3)全身支持治療：適當補充維生素B：復合維生素B，酌情補充液體等。

　　病例(三)

　　某患者，男，45歲，因口腔黏膜大面積糜爛，進食疼痛2天就診。

　　檢查：雙唇內側及雙頰黏膜廣泛充血水腫，并覆蓋有厚而微突的灰白色假膜，假膜光滑致密，周圍為邊界清楚的糜爛面，疼痛明顯。輕度口臭。雙側頜下淋巴結腫大、壓痛。假膜涂片檢查見大量成堆的球菌。請你：①作出診斷。②擬訂治療計劃。

　　1.診斷球菌性口炎。

　　診斷依據(jù)：口腔黏膜充血水腫，覆有灰白色、光滑致密假膜，周圍為邊界清楚的糜爛面，疼痛明顯;頜下淋巴結腫壓痛;涂片見大量成堆的球菌。

　　2.治療計劃

　　(1)全身治療：口服或注射抗生素，一般可選用青霉素、慶大霉素。同時要注意休息，多飲水，適當補充維生素C及B族維生素。

　　(2)局部治療：消炎防腐藥局部涂擦或含漱，如5%金霉素甘油糊劑、0.2%洗必泰含漱液等。