三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　輪狀病毒腸炎(秋季腹瀉)：

　�、俣嘁�(jiàn)于6個(gè)月～2歲嬰幼兒。

　�、谇锒径嘁�(jiàn)。

　　③起病急，常伴發(fā)熱、上感、嘔吐等癥狀。

　�、艽蟊愠实盎珮踊驘o(wú)色水樣，無(wú)腥臭味，有少量粘液，鏡檢白細(xì)胞極少或無(wú)。大便次數(shù)多、量多、水多、色黃。

　　⑤無(wú)明顯中毒癥狀，腹瀉嚴(yán)重者可發(fā)生脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。

　�、蘅股刂委煙o(wú)效，自然病程病程約3～8天。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　患兒應(yīng)診斷為輪狀病毒腸炎，現(xiàn)在是對(duì)癥治療，飲食治療，沒(méi)有必要再做大便鏡檢。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　產(chǎn)毒性大腸埃希菌腸炎：潛伏期1～2天，起病較急，病情輕重不一。大便呈黃綠色蛋花湯樣，有腥臭味，可發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。大便鏡檢偶見(jiàn)白細(xì)胞。有腥臭味可以排除輪狀病毒腸炎。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　根據(jù)題干：有腥臭味，尿量極少，皮膚彈性差，前囟、眼窩明顯凹陷，四肢厥冷�？梢栽\斷為：重度脫水。

　　脫水程度

　　輕度脫水：失水量為體重的5%(約每千克體體重50毫升)。由于身體內(nèi)水分減少，患兒會(huì)稍感到口渴，啼哭時(shí)眼有淚，有尿排出，檢查見(jiàn)患兒一般善良好，兩眼窩稍有陷，捏起腹部或大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮尚快。

　　中度脫水：失水量約為體重的5%～10%(每個(gè)克體重50～100毫升)。患兒的出煩躁，易激惹;中渴想喝水，水?huà)雰核奶幷夷填^，如果得到奶瓶，會(huì)拼命吸吮;啼哭時(shí)淚少，尿量及次數(shù)也減少;檢查見(jiàn)患兒兩眼窩下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮慢。

　　重度脫水：失水量為體重的10%以上(每千克體重100～120毫升)，患兒現(xiàn)為精神極度萎縮、昏睡，甚至昏迷;口渴非常嚴(yán)重，啼哭時(shí)無(wú)淚流出，尿量及尿次數(shù)明顯數(shù)少。檢查見(jiàn)患兒兩眼窩明顯下陷，口舌非常干燥;捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮很慢。

　　<3>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　重度脫水伴循環(huán)障礙者，用2：1等張含鈉液20ml/kg，30～60分內(nèi)靜脈推注或快速滴注。

　　3、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　心音低鈍，心率160次/分，腹脹，腸鳴音弱提示可能存在低鉀，需明確，故查電解質(zhì)。

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　如實(shí)驗(yàn)室檢查支持我們對(duì)題干的判斷，則應(yīng)補(bǔ)鉀治療。

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　同理選10%氯化鉀3ml/kg見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。

　　4、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　補(bǔ)液公式如下：

　　輕度：90～120ml/kg中度：120～150ml/kg重度：150～180ml/kg該患兒的臨床表現(xiàn)應(yīng)該是中度脫水。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　出院后，建議家長(zhǎng)提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔助食品，每次限一種，逐步增加為原則。

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　不同程度脫水的臨床表現(xiàn)與判斷標(biāo)準(zhǔn)

　　5、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　擴(kuò)容階段：

　　重度脫水伴循環(huán)障礙者，用2：1等張含鈉液20ml/kg，30～60分內(nèi)靜脈推注或快速滴注。

　　相關(guān)內(nèi)容

　　小兒補(bǔ)液詳解通過(guò)題干可推出患兒是重度脫水，有循環(huán)衰竭表現(xiàn)，未告知體重。所以我們先估算體重。

　　小于6個(gè)月時(shí)體重=出生體重+月齡×0.7

　　7-12個(gè)月時(shí)體重=6+月齡×0.25

　　6個(gè)月時(shí)體重，暫估成7.5Kg

　　重度脫水第一天補(bǔ)液總量為=7.5×150或180=1125或1350

　　因有循環(huán)衰竭表現(xiàn)，故先要擴(kuò)容，用2：1液，20ml/kg，大概要150ml。

　　故本題選A。

　　<3>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　小兒補(bǔ)液詳解通過(guò)題干可推出患兒是重度脫水，有循環(huán)衰竭表現(xiàn)，未告知體重。所以我們先估算體重。

　　小于6個(gè)月時(shí)體重=出生體重+月齡×0.7

　　7～12個(gè)月時(shí)體重=6+月齡×0.25

　　6個(gè)月時(shí)體重，暫估成7.5Kg。

　　重度脫水第一天補(bǔ)液總量為=7.5×150或180=1125或1350

　　因有循環(huán)衰竭表現(xiàn)，故先要擴(kuò)容，用2：1液，20ml/kg，大概要150ml。

　　故本題選E。

　　6、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　本題診斷比較容易，病史+實(shí)驗(yàn)室檢查，均支持低鉀血癥。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　見(jiàn)尿后(有尿或來(lái)院前6小時(shí)內(nèi)有尿)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。按每日3～4mmol/kg(相當(dāng)于氯化鉀200～300mg/kg)，缺鉀癥狀明顯者可增至4～6mmol/kg(相當(dāng)于氯化鉀300～450mg/kg)。

　　7、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　尿少，前囟、眼窩明顯凹陷是脫水表現(xiàn);皮膚花紋，肢冷，脈弱是外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)，故為重度脫水。呼吸深長(zhǎng)，精神萎靡，是酸中毒表現(xiàn)。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　重度脫水失水量占體重的10%以上。

　　<3>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　對(duì)于重度脫水的有明顯周?chē)h(huán)障礙者應(yīng)先快速擴(kuò)容，20ml/kg等張含鈉液，30-60分鐘內(nèi)快速輸入。

　　8、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　臨床表現(xiàn)

　　1.胎便排出延遲、頑固性便秘和腹脹 患兒生后48小時(shí)

　　內(nèi)多無(wú)胎便或僅有少量胎便排出，可于生后2～3天出現(xiàn)低位腸梗阻癥狀。以后即有頑固性便秘。嚴(yán)重者發(fā)展成不灌腸不排便。痙攣段愈長(zhǎng)，出現(xiàn)便秘時(shí)間愈早，愈嚴(yán)重。腹脹逐漸加重，腹壁緊張發(fā)亮，有靜脈擴(kuò)張，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音增強(qiáng)，膈肌上升引起呼吸困難。

　　2.嘔吐、營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩 由于功能性腸梗阻，可出現(xiàn)嘔吐，量不多，嘔吐物含少量膽汁，嚴(yán)重者可見(jiàn)糞樣液，加上長(zhǎng)期腹脹、便秘使患兒食欲下降，影響營(yíng)養(yǎng)

　　物質(zhì)吸收致發(fā)育遲緩、消瘦、貧血或有低蛋白血癥伴水腫。

　　3.直腸指檢 直腸壺腹部空虛，拔指后由于近端腸管內(nèi)積存多量糞便，可排出惡臭氣體及大便。

　　X線(xiàn)檢查

　　(1)腹部立位平片：多顯示低位結(jié)腸梗阻，近端結(jié)腸擴(kuò)張，盆腔無(wú)氣體。

　　(2)鋇劑灌腸檢查：其診斷率在90%左右，可顯示痙攣段及其上方的擴(kuò)張腸管，排鋇功能差。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　治療應(yīng)進(jìn)行根治手術(shù)切除無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段和部分?jǐn)U張結(jié)腸

　　1.保守治療 ①口服緩瀉劑、潤(rùn)滑劑，幫助排便;②使用開(kāi)塞露、擴(kuò)肛等刺激括約肌，誘發(fā)排便;③灌腸。

　　2.手術(shù)治療 包括結(jié)腸造瘺術(shù)和根治術(shù)。凡合并小腸結(jié)腸炎不能控制者;合并有營(yíng)養(yǎng)不良、高熱、貧血、腹脹、不能耐受根治術(shù)者;或保守治療無(wú)效、腹脹明顯影響呼吸者，均應(yīng)及時(shí)行結(jié)腸造瘺術(shù)�，F(xiàn)多主張?jiān)缙谶M(jìn)行根治手術(shù)。

　　9、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　重度脫水指征:精神萎靡，表情淡漠;皮膚發(fā)灰或有花紋，彈性極差，眼窩和前囟深凹陷，哭時(shí)無(wú)淚，口唇黏膜極干，尿量明顯減少或無(wú)尿。所以該患兒診斷為重度脫水。血鈉正常范圍是130～150mmol/L。該患兒血鈉132mmol/L，所以為重度等滲性脫水。輪狀病毒腸炎的臨床特點(diǎn)為：多見(jiàn)于6個(gè)月～2歲嬰幼兒，秋冬季發(fā)病率高，起病急，常先有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，并有嘔吐。大便為黃色水樣或蛋花湯樣，無(wú)腥臭味。常有脫水和酸中毒。大便鏡檢多無(wú)異常，偶有白細(xì)胞，可查到輪狀病毒。該患兒冬季發(fā)病，大便呈蛋花湯樣，無(wú)腥臭，故病原以輪狀病毒可能性最大。腹瀉病易出現(xiàn)代謝性酸中毒的原因：①腹瀉時(shí)攝入不足而脂肪氧化增加使酮體生成增多;②腹瀉丟失大量堿性物質(zhì);③脫水時(shí)血容量減少血液濃縮，使組織缺氧導(dǎo)致無(wú)氧酵解增多而使乳酸堆積;④脫水時(shí)腎血流不足，尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物潴留。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　按脫水性質(zhì)分為：①等滲性脫水：血清鈉為130～150mmol/L;②低滲性脫水：血清鈉<130mmol/L;③高滲性脫水：血清鈉>150mmol/L。高滲性脫水：細(xì)胞外液滲透壓增高使腦細(xì)胞脫水時(shí)可引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至導(dǎo)致死亡。腦體積因脫水而顯著縮小時(shí)，顱骨與腦皮質(zhì)之間的血管張力增大，因而可導(dǎo)致靜脈破裂而出現(xiàn)局部腦內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下出血。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　生理性腹瀉：多見(jiàn)于6個(gè)月以?xún)?nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無(wú)其他癥狀，食欲好，不影響生長(zhǎng)發(fā)育。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)此類(lèi)腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類(lèi)型，添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　侵襲性大腸桿菌腸炎：潛伏期18～24小時(shí)。起病急，腹瀉頻繁，大便呈黏凍狀，帶膿血。常伴惡心、嘔吐、高熱、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀甚至休克。

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　壞死性腸炎：中毒癥狀較嚴(yán)重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，大便暗紅色糊狀，間出現(xiàn)典型赤豆湯樣血便，常伴休克。腹部立、臥位X線(xiàn)攝片成小腸局限性充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。

　　<4>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　金黃色葡萄球菌腸炎：原發(fā)性者少見(jiàn)，多繼發(fā)于使用大量抗生素后。它是細(xì)菌侵襲腸壁和產(chǎn)生腸毒素所致。主要癥狀為腹瀉;輕癥日瀉數(shù)次，停藥后即逐漸恢復(fù)：重癥腹瀉頻繁，大便有腥臭味，呈黃或暗綠色，水樣，黏液較多，少數(shù)為血便。可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒癥狀如發(fā)熱、惡心、嘔吐、乏.力、譫妄，甚至休克。大便鏡檢有大量膿細(xì)胞和成簇的革蘭陽(yáng)性球菌，培養(yǎng)有金葡菌生長(zhǎng)，凝固酶試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　<5>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　真菌性腸炎：常為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，稀黃，泡沫較多，帶黏液，有時(shí)可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)，偶見(jiàn)血便鏡檢可見(jiàn)真菌芽生細(xì)胞和假菌絲。做大便真菌培養(yǎng)進(jìn)行鑒別。

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