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第三節(jié) 傳染病流行過(guò)程
傳染病流行過(guò)程：即病原體從已受感染者排出，經(jīng)過(guò)一定的傳播途徑，侵入易感者機(jī)體而形成新的感染，并不斷發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程。流行過(guò)程的三個(gè)基本條件即流行過(guò)程三環(huán)節(jié)為：傳染源、傳播途徑和易感人群。三環(huán)節(jié)相互依賴(lài)、相互聯(lián)系。
一、傳染源：(source of infection)是指體內(nèi)有病原體生長(zhǎng)、繁殖并且能排出病原體的人和動(dòng)物。包括病人、病原攜帶者和受感染的動(dòng)物。
1.病人：作為傳染源的意義取決于各階段排出的病原體數(shù)量和頻度。
(1)潛伏期(incubation period)：自病原體侵入機(jī)體到最早臨床癥狀出現(xiàn)這一段時(shí)間稱(chēng)為潛伏期。受到病原體數(shù)量、毒力、侵入途徑和機(jī)體狀態(tài)的影響。流行病學(xué)意義在于可以：
1)根據(jù)潛伏期判斷患者受感染時(shí)間，用于追蹤傳染源，查找傳播途徑。
2)根據(jù)潛伏期確定接觸者的留驗(yàn)、檢疫和醫(yī)學(xué)觀察期限。
3)根據(jù)潛伏期確定免疫接種時(shí)間。
4)根據(jù)潛伏期評(píng)價(jià)預(yù)防措施效果。
5)潛伏期長(zhǎng)短還可影響疾病的流行特征。
(2)臨床癥狀期：出現(xiàn)疾病特異性癥狀和體征的時(shí)期。病人的傳染性在臨床癥狀期最強(qiáng)，嚴(yán)格的隔離措施有助于限制病原體的播散。
(3)恢復(fù)期：此時(shí)疾病的傳染性逐步消失，有些傳染病病人已不再作為傳染源，如水痘;但也有些疾病如痢疾、傷寒等病人仍有恢復(fù)期排菌。病人排出病原體的整個(gè)時(shí)期，稱(chēng)為傳染期(communicable period)。傳染期的流行病學(xué)意義在于它是決定傳染病病人隔離期限的重要依據(jù)，傳染期的長(zhǎng)短也可影響疾病的流行特征。
2.病原攜帶者(carrier)：病原攜帶者是指沒(méi)有任何臨床癥狀而能排出病原體的人。按其攜帶狀態(tài)和臨床分期的關(guān)系，分為三類(lèi)。
(1)潛伏期病原攜帶者：即在潛伏期內(nèi)攜帶病原體者�？稍跐摲趦�(nèi)攜帶病原體的疾病較少，如：霍亂、痢疾等。
(2)恢復(fù)期病原攜帶者：指臨床癥狀消失后繼續(xù)排出病原體者。相關(guān)的疾病包括痢疾、傷寒、白喉、流行性腦脊髓膜炎和乙型肝炎等。凡臨床癥狀消失后病原攜帶時(shí)間在三個(gè)月以?xún)?nèi)者，稱(chēng)為暫時(shí)性病原攜帶者;超過(guò)三個(gè)月者，稱(chēng)為慢性病原攜帶者。少數(shù)人甚至可攜帶終身。慢性病原攜帶者因其攜帶病原時(shí)間長(zhǎng)，具有重要的流行病學(xué)意義。
(3)健康病原攜帶者：指整個(gè)感染過(guò)程中均無(wú)明顯臨床癥狀與體征而排出病原體者。如白喉、脊髓灰質(zhì)炎等。病原攜帶者作為傳染源的意義取決于其排出的病原體量、攜帶病原體的時(shí)間長(zhǎng)短、攜帶者的職業(yè)、社會(huì)活動(dòng)范圍、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、環(huán)境衛(wèi)生條件及防疫措施等。
3.受感染的動(dòng)物：某些傳染病的病原體在動(dòng)物間傳播，在一定條件下可以傳給人，所致疾病稱(chēng)為自然疫源性疾病。如鼠疫、森林腦炎等。也有些疾病是在動(dòng)物和人之間傳播的，并由共同的病原體引起，稱(chēng)為人畜共患疾病(zoonosis)，如血吸蟲(chóng)病、狂犬病等。動(dòng)物作為傳染源的意義主要取決于人與受感染的動(dòng)物接觸的機(jī)會(huì)和密切程度，動(dòng)物傳染源的種類(lèi)和密度，以及環(huán)境中是否有適宜該疾病傳播的條件等。
二、傳播途徑：(route of transmission)指病原體從傳染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外環(huán)境中所經(jīng)歷的全部過(guò)程。傳染病可通過(guò)一種或多種途徑傳播。
1.經(jīng)空氣傳播(air-borne infection)：其傳播方式包括經(jīng)飛沫、飛沫核和塵埃。流行特征為：
1)傳播廣泛，傳播途徑易實(shí)現(xiàn)，發(fā)病率高;
2)冬春季高發(fā);
3)少年兒童多見(jiàn);
4)在未免疫預(yù)防人群周期性升高;
5)受居住條件和人口密度的影響。
2.經(jīng)水或食物傳播：
(1)經(jīng)水傳播(water-borne infection)：包括飲用水污染和疫水接觸。經(jīng)飲水傳播流行特征為：
1)病例分布與供水范圍一致，有飲用同一水源史;
2)在水源經(jīng)常受到污染處病例終年不斷;
3)除哺乳嬰兒外，發(fā)病無(wú)年齡、性別、職業(yè)差別;
4)停用污染水源或采取消毒、凈化措施后，爆發(fā)或流行即可平息。
2.經(jīng)疫水發(fā)生的傳播流行特征為：
1)病人有疫水接觸史;
2)發(fā)病有季節(jié)性、職業(yè)性和地區(qū)性;
3)大量易感者進(jìn)入疫區(qū)接觸疫水時(shí)可致爆發(fā)或流行;
4)加強(qiáng)疫水處理和個(gè)人防護(hù)，可控制病例發(fā)生。
(2)經(jīng)食物傳播(food-borne infection)：當(dāng)食物本身含有病原體或受到病原體的污染時(shí)，引起傳染病的傳播。受感染的動(dòng)物食物未經(jīng)煮熟或消毒即食用便可引起感染。1988上海市發(fā)生甲肝流行就是因吃受甲肝病毒污染的半生毛蚶。病學(xué)特征：
1)病人有進(jìn)食某一食物史，不食者不發(fā)病;
2)一次大量污染可致爆發(fā);3)停止供應(yīng)污染食物后，爆發(fā)可平息。
(3)經(jīng)接觸傳播(Contact infection)
(1)直接接觸傳播(direct contact transmission)：是指在沒(méi)有外界因素參與下，傳染源直接與易感者接觸的傳播途徑，如性病等。
(2)間接接觸傳播(indirect contact transmission)：是指易感者接觸了被傳染源的排出物或分泌物污染的日常生活用品所造成的傳播。流行特征
1)一般呈散發(fā)，很少造成流行;
2)無(wú)明顯季節(jié)性3)個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不良和衛(wèi)生條件較差地區(qū)發(fā)病較多。
(4)經(jīng)媒介節(jié)肢動(dòng)物傳播(arthropod/vector-borne infection) 其傳播方式包括機(jī)械攜帶和生物性(吸血)傳播。流行特征：地區(qū)性分布特點(diǎn);明顯的職業(yè)性;一定的季節(jié)性;青壯年發(fā)病較多。
(5)經(jīng)土壤傳播(soil-borne infection)：一些能形成芽孢的病原體(如炭疽、破傷風(fēng))等污染土壤后可保持傳染性達(dá)數(shù)十年之久，與病原體在土壤中的存活時(shí)間、個(gè)體與土壤接觸的機(jī)會(huì)和個(gè)人衛(wèi)生條件有關(guān)。如赤腳下地勞動(dòng)與鉤蟲(chóng)病，皮膚破損與破傷風(fēng)等。
(6)醫(yī)源性傳播(iatrogenic infection) 指在醫(yī)療、預(yù)防工作中，由于未能?chē)?yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，人為地造成某些傳染病的傳播。
(7)圍產(chǎn)期傳播(perinatal infection)：在圍產(chǎn)期病原體通過(guò)母體傳給子代，也稱(chēng)為垂直傳播或母嬰傳播。主要方式：
(1)經(jīng)胎盤(pán)傳播; (2)上行性感染;(3)分娩時(shí)傳播。
(8)多途徑傳播。
三、人群易感性(herd susceptibility)：人群作為一個(gè)整體對(duì)傳染病的易感程度稱(chēng)。其高低取決于該人群中易感個(gè)體所占的比例。與之相對(duì)應(yīng)的是群體免疫力(herd immunity)，即人群對(duì)于傳染病的侵入和傳播的抵抗力，可以從群體中有免疫力的人口占全人口的比例來(lái)反映。
1.影響升高的主要因素：(1)新生兒增加：(2)易感人口遷入;(3)免疫人口免疫力自然消退;(4)免疫人口死亡。
2.影響人降低的主要因素：(1)計(jì)劃免疫;(2)傳染病流行：一次傳染病流行后，總有相當(dāng)部分人因發(fā)病或隱性感染而獲得免疫。
(四)疫源地：傳染源及其排出的病原體向四周播散所能波及的范圍，即可能發(fā)生新病例或新感染的范圍。
1.形成疫源地的條件：傳染源的存在和病原體能夠繼續(xù)傳播。疫源地范圍大小取決于傳染源的活動(dòng)范圍、傳播途徑特點(diǎn)和周?chē)巳旱拿庖郀顩r。
2.疫源地消滅的條件：傳染源已被移走(住院或死亡)或不再排除病原體(治愈);通過(guò)各種措施消滅了傳染源排于外環(huán)境的病原體;所有易感接觸者，經(jīng)過(guò)該病最長(zhǎng)潛伏期未出現(xiàn)新病例或證明未受感染。
四、影響傳染病流行過(guò)程的因素：
(一)自然因素：如氣候、地理因素。全球氣候變暖，促進(jìn)媒介昆蟲(chóng)的繁殖生長(zhǎng)與體內(nèi)病原體致病力的增強(qiáng)。
(二)社會(huì)因素：包括人類(lèi)的一切活動(dòng)，如人們的醫(yī)療衛(wèi)生狀況、生活條件、居住環(huán)境、人口流動(dòng)、風(fēng)俗習(xí)慣等。
1.抗生素和殺蟲(chóng)劑的濫用使病原體和傳播媒介耐藥性日益增強(qiáng)。
2.城市化和人口爆炸使人類(lèi)傳染病有增無(wú)減。
3.戰(zhàn)爭(zhēng)、動(dòng)亂、難民潮和饑荒促進(jìn)了傳染病的傳播和蔓延。
4.全球旅游業(yè)的急劇發(fā)展，航運(yùn)速度的不斷增快也有助于傳染病的全球性蔓延。
5.環(huán)境污染和環(huán)境破壞造成生態(tài)環(huán)境的惡化，森林砍伐改變了媒介昆蟲(chóng)和動(dòng)物宿主的棲息習(xí)性，均可能導(dǎo)致傳染病的蔓延和傳播。
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