2011年助理醫(yī)師實踐技能經典病例及分析(11)

　　病例分析21

　　[病例摘要]女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月

　　十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L,尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內障，視網膜有新生血管”。一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。

　　查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

　　化驗：血Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.糖尿病2型：白內障，糖尿病周圍神經病變，糖尿病腎病

　　2.高血壓病I期(2級，中危組)

　　(二)診斷依據

　　1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)

　　2.高血壓病I期(2級，中危組)：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.糖尿病1型

　　2.腎性高血壓

　　3.腎病綜合征

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.24小時尿糖、尿蛋白定量

　　2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗

　　3.肝腎功能檢查，血脂檢查

　　4.眼科檢查

　　5.B超和超聲心動圖

　　四、治療原則(3分)

　　1.積極治療糖尿�。嚎刂骑嬍�、調整降糖藥、適當運動

　　2.對癥治療：腎臟、神經、眼科等合并癥的處理

　　3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食病歷分析例題-慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

　　病例分析22

　　[病例摘要]男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天

　　32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經抗炎和對癥治療后好轉，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達38℃-39℃,無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經治療已愈，無結核病密切接觸史，無藥物過敏史。

　　查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢不腫。

　　化驗：血Hb132g/L,WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多數/高倍，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10/高倍。

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　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

　　(二)診斷依據

　　1.反復發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素

　　2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)

　　3.血WBC數和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC多數，可見膿球和WBC管型

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.下尿路感染

　　2.腎、尿路結核

　　3.尿道綜合征

　　4.慢性腎小球腎炎

　　三、進一步檢查(4分)

　　血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌菌落計數+藥敏試驗

　　2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗,尿滲透壓,血尿?2-MG)

　　3.泌尿系影像學檢查(IVP)，B超

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗感染治療：合理有效抗生素

　　2.去除誘因，防止復發(fā)

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