2011年助理醫(yī)師實(shí)踐技能經(jīng)典病例及分析(6)

　　病例分析11

　　[病例摘要]男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)

　　10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

　　查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

　　化驗(yàn)：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.胃潰瘍，合并出血

　　2.失血性貧血，休克早期

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.周期性、節(jié)律性上腹痛

　　2.嘔血、黑便，大便隱血陽(yáng)性

　　3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小4.Hb82g/L(<120g/L)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.胃癌2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血3.出血性胃炎

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.急診胃鏡

　　2.X線鋇餐檢查(出血停止后)

　　3.肝腎功能

　　四、治療原則(3分)

　　1.對(duì)癥治療

　　2.抗?jié)�瘍病藥物治�?/P>

　　3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療

　　病例分析12

　　[病例摘要]

　　男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天

　　三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。

　　查體：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音3-5次/分

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.上消化道出血：

　　2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大

　　3.肝硬化門脈高壓、腹水

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.有乙肝病史及肝硬化體征(蜘蛛痣、脾大、腹水)2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便3.腹部移動(dòng)性濁音(+)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.胃十二指腸潰瘍

　　2.胃癌

　　3.肝癌

　　4.膽道出血

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)

　　2.影像學(xué)檢查：B超、CT，緩解時(shí)可作食管造影3.內(nèi)鏡檢查

　　四、治療原則(3分)

　　1.禁食、輸血、輸液

　　2.三腔二囊管壓迫

　　3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血4.賁門周圍血管離斷術(shù)

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