2011年助理醫(yī)師實(shí)踐技能經(jīng)典病例及分析(5)

　　病例分析9

　　[病例摘要]男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)

　　患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1包

　　查體：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心界不大心功能Ⅰ級(jí)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素)

　　2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

　　3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.夾層動(dòng)脈瘤

　　2.心絞痛

　　3.急性心包炎

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化

　　2.化驗(yàn)心肌酶譜

　　3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

　　4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功

　　5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療

　　四、治療原則(3分)

　　1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢

　　2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療;抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林

　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油;消除心律失常：利多卡因

　　4.有條件和必要時(shí)行介入治療

　　病例分析10

　　[病例摘要]男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)

　　患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1包

　　查體：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能Ⅰ級(jí)

　　(二)診斷依據(jù)：

　　1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素)

　　2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

　　3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.夾層動(dòng)脈瘤

　　2.心絞痛

　　3.急性心包炎

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化

　　2.化驗(yàn)心肌酶譜

　　3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

　　4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功

　　5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療

　　四、治療原則(3分)

　　1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢

　　2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療;抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林

　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油;消除心律失常：利多卡因

　　4.有條件和必要時(shí)行介入治療