臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)《感染與傳染病學(xué)》之鼠疫

　　【概述】

　　鼠疫(plague)是鼠疫桿菌借鼠蚤傳播為主的烈性傳染病，系廣泛流行于野生嚙齒動物間的一種自然疫源性疾病。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴重毒血癥癥狀、淋巴結(jié)腫大、肺炎、出血傾向等。鼠疫在世界歷史上曾有多次大流行，死者以千萬計，我國在解放前也曾發(fā)生多次流行，病死率極高。1992年全世界報告發(fā)生人間鼠疫的有巴西、中國、馬達加斯加、蒙古、緬甸、秘魯、美國、越南及扎伊爾等9個國家，共1582例，病人大多集中在非洲，病死率為8.7%。我國29例，集中在西雙版納。中國證實的鼠疫疫源地分布在17個省(自治區(qū))、216縣，動物鼠疫不斷。人間鼠疫由1985年二個省區(qū)(青海、西藏)擴大至云南、內(nèi)蒙古、新疆、甘肅等六個省區(qū)。1994年毗鄰的印度暴發(fā)鼠疫693例。我國防治鼠疫的工作仍非常重要。

　　【診斷】

　　依據(jù)流行病學(xué)資料和一些特殊臨床表現(xiàn)，一般即可作出診斷，輕型病例需與急性淋巴結(jié)炎、恙蟲病、鉤端螺旋體病、兔熱病等區(qū)別，主要有賴于細菌學(xué)檢查。

　　【治療措施】

　　(一)患者隔離　患者應(yīng)隔離在孤立建筑物內(nèi)，病區(qū)內(nèi)應(yīng)做到無鼠、無蚤，病人須經(jīng)仔細滅蚤、淋浴后方可收入。肺鼠疫患者應(yīng)獨室隔離。隔離到癥狀消失，血液或局部分泌物培養(yǎng)第3天1次，檢菌3次陰性;肺鼠疫痰培養(yǎng)第3天1次，6次陰性，始可出院。

　　(二)一般治療和對癥治療　急性期絕對臥床，給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食及足量水分，并按需要靜脈內(nèi)補液。煩躁不安、局部淋巴結(jié)疼痛者，給予鎮(zhèn)靜、止痛藥。呼吸困難者給氧，出現(xiàn)休克、DIC、心力衰竭等作相應(yīng)處理(參閱51節(jié)“感染性休克”章)。對嚴重毒血癥患者可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，如100～300mg氫化可的松靜滴，但必須與有效抗菌藥物同用。

　　(三)局部處理　腫大淋巴結(jié)可用抗菌藥物外敷，其周圍組織內(nèi)注入鏈霉素0.5g.已軟化者可切開排膿，宜在應(yīng)用足量抗菌藥物24小時以上方可進行。眼鼠疫可用四環(huán)素、氯霉素眼藥水滴眼。皮膚鼠疫可用抗菌藥液濕敷、沖洗或抗菌藥軟膏外敷。

　　(四)抗菌治療　必須爭取早期足量和注射給藥，輕癥也可口服。首劑宜大，療程視不同病型而異，熱退后繼續(xù)用藥4～5天。

　　氨基糖甙類最為有效，早期以靜注為宜。

　　慶大霉素成人每日160～320mg，分次靜滴，療程7～10日。鏈霉素宜用于腺鼠疫等較輕病例，成人每日肌注2g，2～4次分給，熱退后改為每日1g，療程同上。肺鼠疫病例須用較大量，如慶大霉素首劑為160mg，繼每6小時80mg靜滴;鏈霉素首劑為1g，繼每4小時0.5g，熱退后改為每6小時0.5g，用藥5～7日。氨基糖甙類若與四環(huán)素或氯霉素合用，則劑量可酌減。卡那霉素比較少用，成人每日1～2g.氨基糖甙類偶可導(dǎo)致赫氏樣反應(yīng)(Herxheimer type reaction)。

　　四環(huán)素和氯霉素在開始2日宜用較大量，成人每日3～4g，分4次口服。不能口服時改靜滴，但四環(huán)素的每日量不宜超過2g;熱退后即改口服，每日1.5～2.0g，續(xù)用6日。

　　磺胺藥宜用于輕癥及腺鼠疫，常用者為SD，首劑2～4g，繼每4小時1～2g，與等量碳酸氫鈉同服;不能口服時靜滴，體溫正常3～5天后停藥。雙嘧啶(含SD400mg，TMP50mg)或復(fù)方SMZ也可采用，每日3～4次，每次2片，熱退后改為每日2次。

　　處理肺鼠疫、敗血型鼠疫等以聯(lián)合用藥為宜，首選為鏈霉素加氯霉素或四環(huán)素，次選為慶大霉素加氯霉素或四環(huán)素。早期足量給藥為成功關(guān)鍵�？故笠哐�清現(xiàn)已少用。

　　【病原學(xué)】

　　鼠疫桿菌屬腸桿菌科耶爾森菌屬，為多形性，革蘭陰性兼性需氧菌，最適生長溫度為28℃，普通培養(yǎng)基上生長緩慢，需培養(yǎng)72小時以上。

　　我國鼠疫桿菌共17個型，均以地方命名，如祁連山型、北天山東段型等。

　　本菌抗原結(jié)構(gòu)復(fù)雜，已證實有18種抗原，即A～K，N、O、Q、R、S、T及W等，其中F1、T及W最重要，為特異抗原。F1為莢膜抗原，可用于診斷;131T抗原為鼠毒素，存在于細胞內(nèi)，菌體裂解后釋放，是致病及致死的物質(zhì)。V/W抗原可使細菌在吞噬細胞內(nèi)保持毒力，抗拒吞噬。T抗原具有外毒素性質(zhì)，可作用于血管、淋巴內(nèi)皮系統(tǒng)，引起炎癥、壞死、出血等。

　　其他毒性因子包括鼠疫原(pesticin)、纖維蛋白溶酶、凝固酶與脂多糖內(nèi)毒素等。

　　鼠疫桿菌在膿液、痰中和蚤糞、土壤中能分別存活10～20天和6個月至1年以上。細菌于煮沸后1～2分鐘、55℃15分鐘或日光照射4～5小時可被殺滅。5%來蘇或石炭酸、0.1%～0.2%升汞等在20分鐘內(nèi)可將痰中病原菌殺死。

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