一、阿片受體激動藥
嗎啡 (morphine)
〔體內(nèi)過程〕
吸收:口服首過消除顯著,生物利用度僅為25%,一般不作口服給藥。皮下注射吸收快,30min后可吸收60%,
分布:1/3與血漿蛋白結(jié)合;可通過胎盤
代謝:肝,與葡萄糖醛酸結(jié)合
排泄:大部分自腎排,小量乳汁、膽汁排
【藥理作用】
1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用
鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜
、冁(zhèn)痛作用強(qiáng)大,范圍廣對慢性鈍痛的效力強(qiáng)于
間斷性銳痛;②不影響意識即其他感覺;③有明顯的鎮(zhèn)靜和欣快感,消除焦慮、緊張等情緒,對疼痛的耐受力↑;④易誘導(dǎo)入睡,且易喚醒。
呼吸抑制
降低呼吸中樞對CO2的敏感性。是嗎啡急性中毒的主要死因。
鎮(zhèn)咳
有很強(qiáng)的抑制咳嗽中樞的作用。
興奮中樞某些部位
興奮CTZ、動眼神經(jīng)縮瞳核等。中毒量時瞳孔可呈針尖大小,此為診斷嗎啡中毒的重要依據(jù)之一。
2.外周作用
(1)血管擴(kuò)張:可擴(kuò)張阻力血管和容量血管,使血壓下降,可引起體位性低血壓。此外由于呼吸抑制,體內(nèi)二氧化碳蓄積,可引起腦血管擴(kuò)張,顱內(nèi)壓升高。嗎啡可擴(kuò)張皮膚血管,使臉頰、頸項(xiàng)和胸前皮膚發(fā)紅,與其促進(jìn)組胺釋放有關(guān)。
(2)興奮平滑。褐委焺┝繂岱扰d奮胃腸平滑肌,減慢胃排空速度;延緩腸內(nèi)容物通過;同時由于提高回盲瓣及肛門括約肌的張力,減少消化液分泌,延緩食物消化,以及由于中樞抑制使便意遲鈍,因而可引起便秘。嗎啡還可使膽道平滑肌痙攣,奧狄括約肌收縮,使膽囊內(nèi)壓力升高,引起上腹不適甚至膽絞痛,阿托品可部分緩解。治療量嗎啡增強(qiáng)子宮平滑肌張力,影響分娩,延長產(chǎn)程,故不宜用于分娩止痛。嗎啡能提高膀胱括約肌張力,引起排尿困難、尿潴留。大劑量時還可收縮支氣管平滑肌,加重呼吸困難。
3.免疫系統(tǒng)
嗎啡對免疫系統(tǒng)有抑制作用,包括抑制淋巴細(xì)胞增殖,減少細(xì)胞因子的分泌,減弱自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒作用,抑制人類免疫缺陷病毒(HIV)蛋白誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)等。
【作用機(jī)制】
• 1962年,鄒剛發(fā)現(xiàn)作用部位在中樞
• 1973年,提出并證實(shí)阿片受體
• 1974年,受體分離,找到其拮抗藥
• 腦內(nèi)存在相應(yīng)的內(nèi)源性配體,發(fā)現(xiàn)腦啡肽、內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽等
【作用機(jī)制】
內(nèi)源性抗痛系統(tǒng):
機(jī) 制:嗎啡與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合,模擬內(nèi)阿片肽,阻斷痛覺傳導(dǎo),產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用
(+)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)阿片R鎮(zhèn)痛
(+)邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核阿片R
鎮(zhèn)靜、欣快
(+)中腦蓋前核阿片R縮瞳
(+)延腦孤束核阿片R鎮(zhèn)咳、呼吸抑制
阿片肽及藥物對各型阿片受體的影響
1-3
【臨床應(yīng)用】
1.鎮(zhèn)痛:嗎啡對各種疼痛均有效,但反復(fù)應(yīng)用易致依賴性, 用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等劇痛。對急性心肌梗死引起的劇烈疼痛,不僅可以止痛,而且可減輕患者焦慮情緒和心臟負(fù)擔(dān)。
晚期癌癥患者常伴有嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛,應(yīng)常規(guī)給予止痛藥物。
2.心源性哮喘: 其機(jī)制是1.嗎啡降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性,減弱反射性的呼吸興奮,使急促淺表的呼吸得以緩解。2.同時,嗎啡擴(kuò)張外周血管,降低外周阻力,減輕心臟負(fù)荷。3.嗎啡的鎮(zhèn)靜作用有利于消除病人的緊張恐懼、焦慮不安情緒。但休克、昏迷及嚴(yán)重肺功能不全者禁用。
3.止瀉:
嗎啡增加胃腸道平滑肌和括約肌的張力,使消化道蠕動減弱,水分在大腸中的吸收增加。適用于非細(xì)菌性急、慢性消耗性腹瀉,可選用阿片酊或復(fù)方樟腦酊。對細(xì)菌感染性腹瀉,應(yīng)同時服用抗菌藥。
4.復(fù)合麻醉:
由于嗎啡具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用,常作手術(shù)前用藥,有時也在術(shù)中與其他麻醉藥物配合,以提高麻醉效果。近年來,由于其副作用較少,嗎啡越來越多地被用于硬脊膜外腔局部麻醉。如發(fā)生呼吸抑制,可用納洛酮拮抗。
【不良反應(yīng)】
1.耐受性和依賴性:治療量的嗎啡連續(xù)反復(fù)應(yīng)用后,除了縮瞳和便秘外,其他大部分效應(yīng)都會逐漸減弱,形成耐受性,表現(xiàn)為嗎啡使用劑量逐漸增大和用藥間隔時間縮短。且阿片類藥物間有交叉耐受性。
嗎啡產(chǎn)生耐受性和依賴性的機(jī)制還未完全闡明,F(xiàn)認(rèn)為主要是神經(jīng)組織對嗎啡產(chǎn)生了適應(yīng)性,其中藍(lán)斑核與嗎啡依賴性和戒斷癥狀有直接的聯(lián)系。
2.一般性不良反應(yīng):治療量嗎啡可引起眩暈、頭痛、惡心嘔吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制、排尿困難、膽絞痛,還可引起顱內(nèi)壓升高和直立性低血壓。
3.急性中毒:可引起昏迷,呼吸深度抑制(可至2~4次/分),瞳孔極度縮小呈針尖樣,血壓降低甚至休克。呼吸肌麻痹是致死主要原因。
搶救措施主要是人工呼吸,吸氧,補(bǔ)液,并使用嗎啡拮抗藥(納洛酮等)拮抗嗎啡呼吸抑制。
4.禁忌證:鑒于嗎啡的呼吸抑制、血管擴(kuò)張和延長產(chǎn)程的作用,該藥禁用于分娩止痛,也禁用于哺乳婦女、新生兒以及支氣管哮喘、肺心病、慢性阻塞性肺疾患、甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能不全、前列腺肥大、排尿困難、肝功能減退患者和顱腦損傷所致的顱內(nèi)壓升高者。
【阿片類藥物濫用及其治療】
1.阿片類藥物濫用: 阿片類藥物濫用主要有海洛因、嗎啡、哌替啶、粗制阿片、二氫埃托啡、美沙酮和丁丙諾啡,其中海洛因?yàn)E用最多,多為中青年人。
阿片類藥物濫用者停藥后6~10h開始出現(xiàn)戒斷癥狀,36~48h癥狀最嚴(yán)重,3天后逐漸減輕,1周后主要癥狀徐緩消除,失眠、焦慮、煩躁和不適感會遷延較長一段時間。一般來說,當(dāng)軀體依賴出現(xiàn)戒斷癥狀時,同時也會伴隨強(qiáng)烈的心理渴求用藥的欲望。
2.脫毒治療方法
(1)藥物替代遞減法:采用作用持久、溫和或戒斷癥狀較輕的美沙酮或丁丙諾啡等藥物替代作用迅速而強(qiáng)烈的海洛因、嗎啡等。
(2)α2受體激動藥:可樂定可激動抑制性神經(jīng)元α2受體,導(dǎo)致交感神經(jīng)末梢NA去甲腎上腺素釋放減少,但對全身疼痛及對毒品的渴求無影響。常見的不良反應(yīng)為口干、嗜睡、多汗、頭暈及心慌等。
(3)自然戒斷法:也稱凍火雞療法,即停掉依賴者的毒品,靠戒毒者的毅力忍受戒斷癥狀的痛苦。
(4)亞冬眠療法:采用鹽酸氯丙嗪與異丙嗪聯(lián)合應(yīng)用,使患者處于亞冬眠狀態(tài),戒斷癥狀,臨床應(yīng)用宜慎重。
〔禁忌證〕
1.診斷未明確的急腹痛
2.分娩止痛、哺乳期婦女止痛
3.支氣管哮喘、肺源性心臟病
4.顱腦損傷及顱內(nèi)壓升高患者
5.肝功能嚴(yán)重減退
可待因( codeine 甲基嗎啡)
其鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)咳作用分別為嗎啡的1/12和1/4。本品無明顯鎮(zhèn)靜作用,幾乎不產(chǎn)生欣快感,很少成癮。
臨床用于各種手術(shù)后疼痛、骨折、癌癥疼痛、骨關(guān)節(jié)疼痛、牙痛、神經(jīng)痛等中度以上疼痛的止痛。與解熱鎮(zhèn)痛藥合用有協(xié)同作用。也作為中樞性鎮(zhèn)咳藥,用于無痰干咳及劇烈頻繁的咳嗽。
二、阿片受體部分激動藥
丁丙諾啡
屬μ受體部分激動藥。鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng),但起效慢,持續(xù)時間長。由于本品作用時間長,軀體依賴性低,戒斷癥狀較輕,是阿片類藥物成癮者脫毒治療的重要替代藥物,用于戒毒。不良反應(yīng)常見頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等。
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