2013藥學(xué)類(lèi)病理生理輔導(dǎo)：水腫發(fā)病的基本因素

　　各類(lèi)水腫的原因和發(fā)生機(jī)制雖不全一致，但基本因素不外兩大類(lèi)。　　(一)全身水分進(jìn)出平衡失調(diào)―鈉水潴留

　　細(xì)胞外液量增多是因鈉水?dāng)z入超過(guò)排出以致滯留。鈉水能自由彌散或?yàn)V過(guò)毛細(xì)血管壁，故當(dāng)鈉水滯留引起血管內(nèi)液增多時(shí)，必然引起血管外的細(xì)胞外液增多。增多的組織間液不能及時(shí)移走，積聚到一定程度就出現(xiàn)水腫。若事先已有組織間液積聚，則鈉水滯留會(huì)加重水腫的發(fā)展。鈉水滯留的基本機(jī)制是球-管失平衡而導(dǎo)致腎排鈉和排水的減少。正常人能攝入比較大量的鈉[例如每天0.34mol(20g)食鹽]而不致發(fā)生鈉滯留和水腫。但若排鈉功能不足，則通常攝鈉量就足以造成鈉水滯留。平常由腎小管濾過(guò)的鈉水總量中，只有0.5-1%左右被排出，而有99-99.5%被腎小管重吸收，其中約60-70%由近曲小管重吸收，這里鈉的重吸收屬主動(dòng)過(guò)程即需能轉(zhuǎn)運(yùn);鈉水在遠(yuǎn)曲小管及集合管的重吸收，則主要受刺激所控制。這些調(diào)節(jié)因素保證了球-管平衡。如果腎小球?yàn)V過(guò)率下降不伴有相應(yīng)的重吸收減少，腎排鈉水就要減少;如果腎小球?yàn)V過(guò)量正常，而腎小管重吸收增多，腎排鈉水量也會(huì)減少;如果腎小管球?yàn)V過(guò)率下降而腎小管重吸收增多，則腎排鈉水就更加減少。這三種情況都可以引起球-管失平衡，導(dǎo)致鈉水滯留和細(xì)胞外液量增多。

　　1.原發(fā)性腎排出鈉水量減少腎原發(fā)疾病使腎小球?yàn)V過(guò)總量下降，而腎小管的重吸收沒(méi)有相應(yīng)減少，故引起腎排鈉水量減少。這是急性腎小球腎炎時(shí)發(fā)生水腫的基本機(jī)制。

　　2.繼發(fā)性腎排鈉水量減少

　　(1)腎小球?yàn)V過(guò)鈉水減少：任何原因使有效循環(huán)血量減少時(shí)，分布到腎的血流量就相應(yīng)減少，加上動(dòng)脈血壓的相應(yīng)降低導(dǎo)致頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器的牽張度減弱，反射地使腎血管收縮，腎血流就更減少。后者還能激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，血管緊張素Ⅱ濃度增加又可引起入球小動(dòng)脈收縮，使腎小球血流量進(jìn)一步減少。所有這些因素都導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降。

　　(2)腎小管重吸收鈉水增多：不同節(jié)段腎小管吸收鈉水增多的機(jī)制不盡相同：

　　1)近曲小管重吸收鈉水增多：當(dāng)有效循環(huán)血量減少時(shí)，可引起近曲小管重吸收鈉水增多，導(dǎo)致腎排鈉水量減少。其機(jī)制有兩種解釋?zhuān)孩倮�鈉激素分泌減少(詳下);②腎內(nèi)物理因素的作用。后者是指腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)(filtration fraction, FF)的增加。濾過(guò)分?jǐn)?shù)=腎小球?yàn)V過(guò)率/腎血漿流量。正常約有20%的腎血流量由腎小球渡過(guò)。當(dāng)充血性心力衰竭或腎病綜合征等使有效循環(huán)血量減少?gòu)亩�引起腎血流量減少時(shí)，往往由于出球小動(dòng)脈的收縮比入球小動(dòng)脈的收縮更為明顯，因而腎小球?yàn)V過(guò)率的下降也就不如腎血流量下降為明顯，流入腎小管周?chē)�毛�?xì)血管的血液中，血漿蛋白的濃度也就相對(duì)增高，而管周毛細(xì)血管的流體靜壓則下降，這兩個(gè)因素都促進(jìn)近曲小管對(duì)鈉水的重吸收。

　　2)遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多：腎小管的這兩段的重吸收鈉水的功能，主要受下述腎外激素的調(diào)控：

　�、偃┕掏�增多：有效循環(huán)血量減少常引起醛固酮增多。因?yàn)橛行а�環(huán)血量減少使腎小動(dòng)脈灌注壓和腎小球?yàn)V過(guò)率下降，結(jié)果入球小動(dòng)脈牽張感受器的牽張度減弱，致密斑也因到達(dá)的鈉量減少而受剌激，從而激活了腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使血管緊張素Ⅱ和Ⅲ增多，后兩者剌激腎上腺皮質(zhì)球狀帶，使之分泌較多的醛固酮，故血中醛固酮濃度增高。此外，肝功能?chē)?yán)重?fù)p害可致醛固酮滅活減少，也是引起血漿醛固酮增多的附加因素。

　　醛固酮增多與水腫形成的關(guān)系并不恒定，多數(shù)進(jìn)行性鈉水滯留的病人，血漿醛固酮濃度往往增高，而處于平穩(wěn)狀態(tài)的水腫病人，則血漿醛固酮可在正常范圍內(nèi)。一些事實(shí)表明，單獨(dú)醛固酮增多不一定導(dǎo)致持久滯鈉和水腫。連續(xù)每天使用醛固酮使細(xì)胞外容量擴(kuò)大時(shí)，開(kāi)始時(shí)排鈉減少，但幾天后排鈉回升到對(duì)照水平。此現(xiàn)象被稱(chēng)為“鈉逃逸”或“醛固酮逃逸”。其本質(zhì)仍未清楚，有人認(rèn)為是第三因子(第一因子是腎小球?yàn)V過(guò)率，第二因子是醛固酮)的作用�？赡茉诩�(xì)胞外液容量擴(kuò)大到一定程度后，第三因子分泌增多，近曲小管重吸收鈉就減少，直至與醛固酮的作用相平衡為止。目前不少學(xué)者認(rèn)為第三因子就是利鈉激素(詳下)。

　�、诳估�尿激素：在全身水腫形成中，抗利尿激素(ADH)增多的滯水作用也有一定意義。有效循環(huán)血量或心排血量下降，使左心房壁和胸腔大血管壁的容量感受器所受的剌激減弱;加上有效循環(huán)血量下降激活了腎素-血管緊張素系統(tǒng)，以致血管緊張素Ⅱ生成增多，均可導(dǎo)致下丘腦-神經(jīng)垂體分泌和釋放ADH增多。此外，有些水腫(肝有損害)時(shí)，ADH增多部分地與肝滅活減少有關(guān)。

　　一些事實(shí)表明，ADH可參與某些全身水腫的機(jī)制，但可能不是鈉水滯留所必需。把實(shí)驗(yàn)性腹水狗的神經(jīng)垂體破壞，雖能造成尿崩癥，但不能削弱鈉滯留和腹水;事先破壞狗的神經(jīng)垂體，然后造成下腔靜脈(肝上方)狹窄，仍產(chǎn)生鈉滯留和腹水。

　�、劾�鈉激素或心房肽分泌減少：有些學(xué)者主張當(dāng)血容量或有效循環(huán)血量下降時(shí)，可引起利鈉激素(natriuretec hormone)減少(相反則增多)。此激素有抑制近曲小管重吸收鈉的作用，故稱(chēng)利鈉激素，并認(rèn)為此即第三因子。另一些學(xué)者則對(duì)其存在有懷疑。但近年來(lái)一些報(bào)道，不僅承認(rèn)其存在，而且認(rèn)為是一種低分子物質(zhì)，其作用至少有一部分是在近曲小管，并且認(rèn)為上述“醛固酮逃逸”可能是利鈉激素增多所致。因而利鈉激素分泌減少就有利于醛固酮發(fā)揮滯鈉作用和水腫的發(fā)生。

　　正當(dāng)利鈉激素的來(lái)源尚未解決之際，一些學(xué)者已從大鼠及人體心房組織提取純化了心房肽(atriopeptin)或心房利鈉多肽(atrial natriureticpolypeptide ,ANP)，后者給大鼠靜脈內(nèi)注射能引起迅速而強(qiáng)烈的排鈉利尿作用。近期資料表明，細(xì)胞外液容量變化能影響心房肌組織釋放肽，后者到達(dá)靶器官與特異受體結(jié)合，可能通過(guò)cGMP而發(fā)揮利鈉、利尿和擴(kuò)血管作用，并能抑制醛固酮和ADH的釋放。因此可以理解，心房肽的減少也可導(dǎo)致鈉水儲(chǔ)留而促成水腫的發(fā)生。至于心房肽是否就是上述的利鈉激素，以及它們與水腫形成的關(guān)系，很有進(jìn)一步研究的價(jià)值。