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2019年外科主治醫(yī)師考試重要考點(diǎn)及考點(diǎn)練習(xí)題(3)

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　　其他類型的體液失調(diào)

　　鈣的異常(正常2.25～2.75mmol/L)

　
低鈣血癥
高鈣血癥
病因 急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、胰及小腸瘺和甲狀旁腺受損 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥多見，其次是骨轉(zhuǎn)移癌
臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉興奮↑→易激動＋口腳麻＋抽搐等
Chvostek（沃斯特克）征和Trousseau征陽性		 疲倦、軟弱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐和體重下降等
診斷 Ca2＋＜2mmol/L Ca2＋＞2.75mmol/L， 達(dá)4～5mmol/L時(shí)有生命危險(xiǎn)
治療 治療原發(fā)病＋10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml iv；慢性者口服乳酸鈣＋VitD 甲旁亢—手術(shù)；骨轉(zhuǎn)移—低鈣飲食＋補(bǔ)液

　　體內(nèi)鎂的異常(0.8～1.2mmol/L)

　
鎂缺乏
鎂過多
病因
 攝入不足 主要腎功能不全時(shí)，偶有硫酸鎂治療子癇中，各種應(yīng)激反應(yīng)，酸中毒等
臨床表現(xiàn)
 面色蒼白，記憶力減退、精神緊張、易激動，煩躁不安、手足徐動癥樣運(yùn)動（PS：補(bǔ)鈣抽搐不緩解應(yīng)考慮缺鎂的可能） 疲倦、乏力、腱反射消失和血壓下降，晚期可出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停（PS：高鎂導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙）
診斷
 Mg2＋＜0.8mmol/L Mg2＋＞1.2mmol/L
治療
 0.25（1【嚴(yán)重者】）mol/（kg·d）的劑量為患者補(bǔ)充鎂鹽。療程1～3周 靜脈輸注2.5～5mmol葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液，同時(shí)糾正酸中毒和缺水。搞不定透析

　　體內(nèi)磷的異常(0.96～1.62mmol/L)

　
低磷血癥
高磷血癥
病因
 甲亢、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥镜?/TD> ARF，甲低、酸中毒等
臨床表現(xiàn)
 頭暈、厭食、肌無力，重者抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至呼吸肌無力而危及生命 可導(dǎo)致繼發(fā)性低鈣血癥→低鈣血癥癥狀
診斷
 ＜0.96mmol/L ＞1.62mmol/L
治療
 補(bǔ)磷10mmol/d，甲旁亢手術(shù) 治療原發(fā)病，補(bǔ)鈣，ARF必要可透析

　　代酸與代堿的鑒別

　
代酸
代堿
病因
 ●堿性物質(zhì)丟失過多：腹瀉、各種消化道瘺
●酸性物質(zhì)攝入過多：休克、組織缺氧、DM酸中毒
●腎功能不全		 ●胃酸丟失過多：嘔吐
●堿性物質(zhì)攝入過多（蘇打片、庫存血）
●缺鉀——低鉀
利尿劑（呋塞米）
臨表
 呼吸深快，酮味。面色潮紅
肌張力↓，腱反射↓。尿酸性		 一般無癥狀，呼吸淺慢
時(shí)有神經(jīng)精神癥狀
pH
 ↓ ↑
[HCO3-]
 ↓ ↑
治療
 消除病因；寧酸勿堿
[HCO3-]＞16～18mmol/L無須補(bǔ)堿
[HCO3-]＜10mmol/L立即補(bǔ)堿		 治療原發(fā)病
一般不特殊處理；重者（PH＞7.65，HCO3-45～50mmol/L）補(bǔ)充稀鹽酸

　　呼酸與呼堿

　
呼吸性酸中毒
呼吸性堿中毒
病因
 換氣不足 過度通氣
臨床表現(xiàn)
 A.呼吸困難，換氣不足，全身乏力
B.有時(shí)有氣促、發(fā)紺、頭痛、胸悶
C.嚴(yán)重時(shí)，可有血壓下降、譫妄、昏迷		 眩暈，手、足、口周麻木和針刺感，肌肉震顫、手足抽搐以及Trousseau征陽性，但這些表現(xiàn)可能是原發(fā)病的表現(xiàn)，而非堿中毒的表現(xiàn)
血?dú)?/DIV>
 見后 見后
治療
 糾治病因，盡快改善通氣，增加CO2呼出，必要時(shí)呼吸機(jī) 處理原發(fā)病，糾正堿中毒，抽搐時(shí)可注射葡萄糖酸鈣

　　血?dú)夥治觥?/P>

指標(biāo)
正常值
臨床意義
動脈血氧分壓（PaO2） 95～100mmHg ＜60mmHg提示呼吸衰竭
二氧化碳分壓（PaCO2） 35～45mmHg 呼酸、代堿↑；呼堿、代酸↓ PaCO2＞50mmHg呼衰
血液酸堿度（pH） 7.35～7.45 ＞7.45堿中毒
＜7.35酸中毒
碳酸氫鹽（HCO3-） 22～27mmol/L ＞27代堿
＜21代酸
剩余堿 （BE） ±3mmol/L 血液標(biāo)本滴定至pH 7.4時(shí)，消耗酸或堿的量，加酸為正值，加堿為負(fù)值

　　水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則

　　總原則：積極補(bǔ)充血容量+糾正缺氧+糾正酸堿中毒+糾正各種電解質(zhì)紊亂(特別高鉀)+治療原發(fā)病(最關(guān)鍵)

　　(一)外科患者生理需要量

　　每日水2000～2500ml，鈉4.5g，鉀3～4g。

　　(二)平衡失調(diào)時(shí)的糾正方法

　　(1)解除病因，補(bǔ)充血容量和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。

　　(2)應(yīng)補(bǔ)充當(dāng)日需要量、前1日額外喪失量和以往喪失量。

　　(3)以往喪失量應(yīng)于2～3日，甚至更長時(shí)間內(nèi)分次補(bǔ)充。

　　(4)在治療過程中密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整用藥種類、輸液速度和輸液總量。

　　練習(xí)題：

　　診斷代謝性酸中毒的主要依據(jù)

　　A.呼吸淺而慢，血漿二氧化碳結(jié)合力下降

　　B.呼吸慢、心率慢、血壓高，神志不清

　　C.呼吸深而快，血漿二氧化碳結(jié)合力上升

　　D.呼吸深而快，有酮味，血漿碳酸氫根值下降

　　E.呼吸困難，血漿碳酸氫根值上升

　　參考答案：D

　　代謝性酸中毒可引起血鉀升高，但在糾正酸中毒后需及時(shí)補(bǔ)鉀，理由是

　　A.鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，部分從尿中排出

　　B.酸中毒糾正后，細(xì)胞內(nèi)、外H+-K+交換停止，而尿排鉀仍在繼續(xù)

　　C.鉀從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，鉀從尿中排出，細(xì)胞外鉀被稀釋

　　D.酸中毒時(shí)體內(nèi)總鉀實(shí)際上并不增高，而是減少

　　E.為了防止發(fā)生代謝性堿中毒

　　【正確答案】C

　　容易伴發(fā)代謝性酸中毒的疾病是

　　A.長期靜脈注射葡萄糖

　　B.食管梗阻

　　C.幽門梗阻

　　D.急性闌尾炎

　　E.彌漫性腹膜炎

　　參考答案：E

　　女性，36歲，腹痛伴頻繁嘔吐2天。脈搏120次/分，呼吸32次/分，血壓90/60mmHg，呼吸深，似可聞及爛蘋果味，應(yīng)行哪項(xiàng)檢查

　　A.血清鈣檢查

　　B.血清鉀檢查

　　C.血?dú)夥治?/P>

　　D.血清鈉測定

　　E.血CO2CP測定

　　參考答案：C

 

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