2014外科主治醫(yī)師骨科輔導：骨巨細胞瘤

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　　骨巨細胞瘤在我國是較常見的原發(fā)性骨腫瘤之一，此瘤生長活躍，對骨質(zhì)侵蝕破壞性大，如得不到及時妥善的治療，可造成嚴重殘廢而導致截肢，少數(shù)病例尚可轉移而致命。

　　瘤組織循環(huán)豐富，質(zhì)軟而脆性大，似肉芽組織，易出血，有纖維機化區(qū)及出血區(qū)。細胞組成為圓細胞及梭形細胞(即間質(zhì)細胞)，間有較大空隙，隙內(nèi)有出血征象，并有許多巨大型多核細胞(核數(shù)10～200個)，骨皮質(zhì)變薄，有時穿過皮質(zhì)擴大至軟組織，切片檢查應包括腫瘤各部分。目前，多傾向于把間質(zhì)細胞作為該腫瘤的主質(zhì)細胞。

　　按良性和惡性程度分為三度：

　　一度：約有一半的巨細胞瘤屬于此類，為明顯良性，巨細胞很多，少有細胞分裂，注意需全部腫瘤都是一度才能判斷為一度腫瘤。

　　二度：惡性或良性不易區(qū)別，間質(zhì)細胞較多，巨細胞較一度為少。

　　三度：為明顯惡性，發(fā)生較少，間質(zhì)細胞多，細胞核大，形態(tài)如肉瘤，細胞分裂多。巨細胞較少而小，核數(shù)目亦少，一、二度可轉化為三度。

　　上述分類方法系Jaffe于數(shù)十年前提出沿用至。但不少作者對此分類方法提出質(zhì)疑：1.有些一度骨巨細胞瘤可以出現(xiàn)肺部轉移(即所謂“良性轉移”);2.二度的予后并不比一度差，相反，有些屬一度腫瘤表現(xiàn)得更為活躍，進展更快，復發(fā)后腫瘤增長迅速，而組織學表現(xiàn)仍為一度;二度腫瘤中纖維細胞成份增多，有人認為是一種自愈傾向的表現(xiàn);3.至于原發(fā)的三度巨細胞瘤是否為一獨立的疾病尚屬疑問，或許即是纖維肉瘤或惡性纖維組織細胞瘤。一、二度巨細胞瘤的惡變當屬別論。

　　一、臨床表現(xiàn)及診斷

　　鄰近關節(jié)的腫瘤，生長緩慢，局部可有腫脹，疼痛及壓痛，關節(jié)活動度常受限，瘤內(nèi)出血或病理骨折往往伴有嚴重疼痛。

　　X線片表現(xiàn)：骨骺處有局限的囊性改變，一般呈溶骨性破壞，也可有“肥皂泡”樣改變，其擴展一般為軟骨所限。不破入關節(jié)，少有骨膜反應，腫瘤范圍清楚，初發(fā)時病變在骨骺內(nèi)旁側，發(fā)展后可占骨端的全部，骨皮質(zhì)膨脹變薄，有的可以穿破，進入軟組織。X線片可顯示其一般特點，但仍不足以確診。

　　二、治療

　　(一)局部切除　如病變部分切除后對功能影響不大，最好完全切除，如腓骨上端、尺骨下端、橈骨上端、手骨、足骨等。

　　(二)徹底刮除，50%氯化鋅燒灼加植骨術

　　對鄰近大關節(jié)的良性骨巨細胞瘤，如采用單純刮除植骨法，復發(fā)率可高達40～70%，所以不少學者采取破壞性的大手術，如連同關節(jié)面一起作瘤段切除，然后以尸體骨關節(jié)或人工假體置換，此法合并癥多，如骨不連接，關節(jié)僵直，假體松動、感染等，可造成嚴重病廢，甚至導致截肢。其實，所謂復發(fā)，乃手術刮除不徹底所致，為了減少復發(fā)，我們設計了如下方法：適當暴露腫瘤部位，直視下徹底刮除腫瘤組織，然后以50%氯化鋅周道地燒灼骨壁，以殺滅殘存瘤細胞，經(jīng)用生理鹽水徹底沖洗干凈后，再用自體松質(zhì)骨植骨(必要時植部分同種異體骨)。實驗證明，50%氯化鋅有較強的穿透能力，可殺滅5毫米深處的瘤細胞，且對植骨愈合無不良影響，刮除后的骨殼仍有良好的血液供應，保證了植骨的愈合。另外，關節(jié)四周的正常軟組織附著不受任何影響，術后的關節(jié)功能得以保證。自1964年來，用此法處理130例骨巨細胞瘤，復發(fā)率下降至10%，個別復發(fā)病例經(jīng)用同法處理，仍得到治愈。

　　(三)切除或截肢　如為惡性，范圍較大，有軟組織浸潤或術后復發(fā)，應根據(jù)具體情況考慮局部切除或截肢，有的切除腫瘤后失去關節(jié)作用，如股骨頸，可考慮切除后應用人工關節(jié)或關節(jié)融合術。

　　(四)放射治療　在手術不易達到，或切除后對功能影響過大者，如椎體骨巨細胞瘤，可考慮放射治療，劑量要足夠。有一定療效，少數(shù)病人照射后可發(fā)生惡變。

　　經(jīng)手術或放射治療的病人，要長期隨診，注意有無局部復發(fā)，惡性改變及肺部轉移。

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