2011年外科主治醫(yī)師考試：肝內(nèi)膽管結(jié)石如何治療

　　肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療目前仍以手術(shù)治療為主，療效較好。但由于未能徹底解決肝內(nèi)膽管結(jié)石的病灶，特別在右肝管分支內(nèi)結(jié)石及伴有膽管狹窄者，仍有20～30%病例的手術(shù)療效不滿意。故手術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合的藥物治療仍有必要，不能偏廢。

　　手術(shù)治療的原則：

　　①盡量取盡結(jié)石和解除膽管狹窄; 來(lái)源:考試大網(wǎng)

　�、谠诔C正膽管狹窄和解除梗阻的基礎(chǔ)上作一膽腸內(nèi)引流術(shù)，以擴(kuò)大膽管的流出道;

　　③如病變局限于左側(cè)肝葉可作肝葉切除，以根治病灶。

　　手術(shù)方法：一般采用高位膽管切開(kāi)取石術(shù)。最好膽總管切口延長(zhǎng)至肝管匯合處，在直視下經(jīng)左右肝管開(kāi)口處徹底清除各分支內(nèi)的結(jié)石，同時(shí)切開(kāi)狹窄的肝內(nèi)膽管。結(jié)石位于肝臟淺表部位者，經(jīng)肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)肝內(nèi)膽管，取出結(jié)石，放置T管或作膽腸內(nèi)引流術(shù)。膽腸內(nèi)引流術(shù)一般較多采用肝管、肝總管或膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù)，或間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù)。近年來(lái)不少人還將膽管空腸吻合的一端空腸袢作成皮下盲袢，以便術(shù)后由此途徑進(jìn)行膽道鏡檢查或再次取石等治療。奧狄括約肌成形術(shù)和膽總管十二指腸吻合術(shù)由于術(shù)后常發(fā)生嚴(yán)重的逆行感染，故近年來(lái)，已較少應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療。對(duì)無(wú)法切開(kāi)的右肝管Ⅱ級(jí)以上分支的狹窄，可經(jīng)膽管切口進(jìn)行擴(kuò)張，置入長(zhǎng)臂T管或U形管作支撐經(jīng)流，此種引流管一般須放置1年以上。清除肝內(nèi)病灶作肝葉切除手術(shù)，主要指左肝葉切除。左肝外側(cè)葉切除是最常用的手術(shù)方式。經(jīng)肝斷面的肝內(nèi)膽管進(jìn)一步清除結(jié)石，將肝斷面的肝內(nèi)膽管與空腸作Roux-Y式吻合術(shù)(即Long-mire手術(shù))。如同時(shí)右肝管伴有少許結(jié)石，還可作肝內(nèi)、外膽管腸聯(lián)合吻合術(shù)。對(duì)右肝內(nèi)膽管結(jié)石，也有人作右肝葉切除術(shù)，但多數(shù)人認(rèn)為此種手術(shù)創(chuàng)傷太大，不宜采用。因此，雙側(cè)肝內(nèi)有廣泛性多發(fā)性結(jié)石或右肝內(nèi)膽管結(jié)石，一般不作肝葉切除術(shù)，盡量取盡結(jié)石，作Roux-Y式膽管腸吻合術(shù)。關(guān)于肝內(nèi)膽管術(shù)后殘余結(jié)石的治療，近幾年來(lái)較多采用纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道取石，其成功率可達(dá)90%以上。術(shù)后6周，拔除T管經(jīng)T管竇道放入膽道鏡至膽管內(nèi)，在直視下用取石籃取出結(jié)石。更有人報(bào)告經(jīng)此途徑用激光或震波等方法將結(jié)石擊碎后排出體外。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石多數(shù)為色素性鈣結(jié)石，經(jīng)T管溶石療法的療效不夠滿意。肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療很難徹底，故手術(shù)后需要長(zhǎng)期服用中西利膽藥物，對(duì)保證膽汁引流的通暢，促使殘余結(jié)石的排出和減少結(jié)石的復(fù)發(fā)有重要的作用。

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