考試指導(dǎo)之感染性心內(nèi)膜炎病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

　　感染性心內(nèi)膜炎為微生物(細(xì)菌、真菌、鏈球菌、葡萄球菌)感染心內(nèi)膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜伴贅生物形成。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、全身不適、乏力，可并發(fā)心力衰竭、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死。治療上應(yīng)用抗生素，或行人工瓣膜置換(再置)術(shù)。常見護(hù)理問題有：①體溫過高;②疼痛;③心輸出量減少;④潛在并發(fā)癥--心力衰竭;⑤潛在并癥--栓塞;⑥知識(shí)缺乏。

　　一、體溫過高

　　[相關(guān)因素]

　　感染。

　　[主要表現(xiàn)]

　　發(fā)熱(除老年或心、腎衰竭者外)。

　　[護(hù)理目標(biāo)]

　　體溫正常、血培養(yǎng)陰性。

　　[護(hù)理措施]

　　遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給予抗生素。

　　采取降溫措施：物理降溫，必要時(shí)使用退熱劑。

　　監(jiān)測(cè)體溫每4h1次。

　　發(fā)熱時(shí)遵醫(yī)囑抽血作培養(yǎng)。

　　保持病房溫度適宜，注意保暖。

　　臥床休息，采取舒適體位，限制活動(dòng)量。

　　補(bǔ)充水分，鼓勵(lì)病人多喝溫?zé)犸嬃稀?/P>

　　做好口腔護(hù)理。

　　飲食上給予營養(yǎng)豐富、富含維生素的食物，鼓勵(lì)進(jìn)食。

　　[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

　　體溫是否降至正常。

　　血培養(yǎng)及血常規(guī)結(jié)果。

　　二、疼痛

　　[相關(guān)因素]

　　毒血癥、敗血癥。

　　[主要表現(xiàn)]

　　頭、胸、背、肌肉關(guān)節(jié)疼痛。

　　[護(hù)理目標(biāo)]

　　病人訴病痛減輕、次數(shù)減少。

　　會(huì)應(yīng)用減輕疼痛的技巧。

　　生活能自理。

　　[護(hù)理措施]

　　對(duì)病人的主訴疼痛給予關(guān)心并采取相應(yīng)措施，避免病人因心理因素而加重痛苦。

　　盡可能減少應(yīng)激因素。

　　遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察療效和可能出現(xiàn)的副作用。

　　如果疼痛部位、性質(zhì)有改變時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

　　遵醫(yī)囑應(yīng)用冷/熱敷。

　　指導(dǎo)病人使用非藥物止痛方法：

　　松弛療法：肌肉松馳，深呼吸。

　　分散注意力，如聽音樂、讀書。

　　音樂療法：每日2次，每次聽45min音樂，音樂選擇多為通俗舒緩音樂。

　　心理調(diào)節(jié)：大腦放松入靜，排除頭腦中雜念。

　　[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

　　能應(yīng)用技巧緩解疼痛。

　　疼痛的性質(zhì)、部位、程度。

　　三、心輸出量減少

　　[相關(guān)因素]

　　心臟瓣膜損傷致關(guān)閉不全。

　　[主要表現(xiàn)]

　　血壓低、脈搏細(xì)數(shù)、精神狀態(tài)差。

　　[護(hù)理目標(biāo)]

　　心輸出量充足，如血壓正常、脈搏有力。

　　[護(hù)理措施]

　　記錄出入水量。

　　觀察病人精神狀態(tài)、面色、皮膚。

　　觀察生命體征，有無咳嗽加劇、氣急等心衰發(fā)作征兆。

　　[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

　　血壓、脈搏等生命體征。

　　皮膚溫度、顏色。

　　四、潛在并發(fā)癥--心力衰竭

　　[相關(guān)因素]

　　瓣膜關(guān)閉不全所致血流動(dòng)力變化。

　　[主要表現(xiàn)]

　　呼吸困難、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰。

　　煩躁不安、面色蒼白、紫紺。

　　[護(hù)理目標(biāo)]

　　不出現(xiàn)心力衰竭。

　　心力衰竭得到迅速控制。

　　[護(hù)理措施]

　　采取高枕臥位或半臥減輕心臟前負(fù)荷，在急性期限制病人活動(dòng)，降低氧耗。

　　病房溫、濕度適宜：溫度20-22℃，濕度50%-60%，房內(nèi)空氣清新，利于呼吸。

　　觀察病人有無發(fā)作先兆，如情緒緊張、煩躁、咳嗽、被迫采取半臥位等。

　　如果突發(fā)心衰，即予端坐位、下肢下垂、濕化氧氣吸入，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿藥物。

　　嚴(yán)格控制病人攝鈉量以減少鈉潴留。

　　控制輸液速度，記錄出入水量。

　　[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

　　是否發(fā)生心力衰竭。

　　心力衰竭是事得以控制。

　　潛在并發(fā)癥--栓塞

　　[相關(guān)因素]

　　心臟贅生物脫落。

　　[主要表現(xiàn)]

　　腦栓塞：煩躁不安，意識(shí)改變。

　　腎栓塞：腎區(qū)疼痛，尿少或無尿。

　　外周栓塞：瘀斑，甲床出血。

　　關(guān)節(jié)栓塞：活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)觸痛。

　　腸系膜栓塞：腹部壓痛。

　　[護(hù)理目標(biāo)]

　　病人發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)性降低。

　　發(fā)生栓塞能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

　　[護(hù)理措施]

　　觀察病情，每班評(píng)估有無栓塞癥狀，如有意識(shí)改變、肢端疼痛、尿量減少等癥狀時(shí)及報(bào)告。

　　栓塞發(fā)生于肢端疼痛、尿量減少等癥狀時(shí)及時(shí)報(bào)告。

　　遵醫(yī)囑給予抗凝藥物。

　　[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

　　是否發(fā)生栓寒。

　　是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)栓塞。

　　六、知識(shí)缺乏

　　[相關(guān)因素]

　　病情變化大，得不到及時(shí)指導(dǎo)。

　　知識(shí)水平有限，缺乏相關(guān)信息。

　　[主要表現(xiàn)]

　　對(duì)病情發(fā)展不理解或盲目樂觀。

　　[護(hù)理目標(biāo)]

　　病人能描述心內(nèi)膜炎的病因、發(fā)展、預(yù)防。

　　[護(hù)理措施]

　　為病人提供疾病的閱讀資料講解，尤其是心臟瓣膜的解剖生理知識(shí)以及菌血癥的病因和防治。

　　與病人討論長期用藥的必要性和方法。

　　宣傳如何預(yù)防感染，如保暖、口腔衛(wèi)生、進(jìn)行口腔科治療或外科治療前后預(yù)防性應(yīng)用抗生素等。

　　如需外科瓣膜置換術(shù)，作好知識(shí)宣教。

　　[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

　　病人對(duì)治療的了解程度。

　　能否挽描述出如何預(yù)防感染。