考試指導(dǎo)之急性心肌梗死病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

　　急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血所致心肌壞死。主要表現(xiàn)有持久的胸骨后或心前區(qū)劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐、大汗、煩燥不安等，含服硝酸甘油無效，嚴(yán)重者可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，甚至危及生命。心肌梗死治療原則為保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使病人不但能度過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。常見的護(hù)理問題有：①疼痛;②恐懼;③焦慮;④自理缺陷;⑤活動(dòng)無耐力;⑥心輸出量減少;⑦知識缺乏;⑧便秘;⑨潛在并發(fā)癥--心力衰竭;(10)潛在并發(fā)癥--心源性休克;(11)潛在并發(fā)癥--心律失常;(12)潛在并發(fā)癥--心臟驟停。

　　疼痛

　　[相關(guān)因素]

　　心肌缺血、缺氧。

　　[主要表現(xiàn)]

　　胸骨后劇烈疼痛，伴煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。

　　[護(hù)理目標(biāo)]

　　病人主訴疼痛次數(shù)減少，程度減輕。

　　能識別引起疼痛的因素。

　　能夠運(yùn)用有效的方法減輕或緩解疼痛。

　　[護(hù)理措施]

　　遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。

　　向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免心絞痛的誘發(fā)因素。

　　密切觀察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。

　　指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。

　　[重點(diǎn)評價(jià)]

　　病人疼痛緩解的程度。

　　恐懼

　　[相關(guān)因素]

　　胸悶不適、胸痛、瀕死感。

　　因病房病友病重或死亡。

　　病室環(huán)境陌生/監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備。

　　[主要表現(xiàn)]

　　心情緊張、煩躁不安。

　　[護(hù)理目標(biāo)]

　　病人能說出恐懼感覺。

　　安全感和舒適感增加。

　　能采取應(yīng)對方法。

　　[護(hù)理措施]

　　鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對病人的恐懼表示理解。

　　設(shè)法減少清除促進(jìn)因素：

　　盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。

　　搶救危重病人時(shí)用屏風(fēng)遮擋，減少不良刺激。

　　介紹治療成功的病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

　　護(hù)理工作中應(yīng)從容、鎮(zhèn)定，避免緊張、忙亂。

　　及時(shí)解除病人的痛苦，以增強(qiáng)其安全感和舒適感。

　　進(jìn)行健康指導(dǎo)和教育。

　　關(guān)心病人，經(jīng)常給予病人減輕恐懼狀態(tài)的語言性和非語言性安慰，如握住病人的手等。

　　允許病人希望見到的親友探視或陪伴。

　　[重點(diǎn)評價(jià)]

　　病人的安全感和舒適感。

　　焦慮

　　[相關(guān)因素]

　　身體和心理上的異常感覺。

　　環(huán)境和日常生活發(fā)生改變。

　　社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的影響。

　　[主要表現(xiàn)]

　　精神沮喪、郁悶。

　　[護(hù)理目標(biāo)]

　　病人能描述焦慮的癥狀。

　　能運(yùn)用有效的應(yīng)對機(jī)制減輕焦慮程度或控制焦慮。

　　[護(hù)理措施]

　　耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。

　　提供安全和舒適的環(huán)境，促進(jìn)病人對治療護(hù)理的信賴：

　　允許病人說話、呻吟。

　　及時(shí)緩解病人疼痛。

　　提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)。

　　消除不良刺激，避免與其他有焦慮的病人或家屬接觸。

　　指導(dǎo)病人作緩慢深呼吸。

　　創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心鏡。

　　[重點(diǎn)評價(jià)]

　　病人認(rèn)識焦慮的程度，主動(dòng)采取的應(yīng)對機(jī)制。

　　心理上的舒適程度。

　　自理缺陷

　　[相關(guān)因素]

　　疼痛不適。

　　活動(dòng)無耐力。

　　醫(yī)療受限。

　　[主要表現(xiàn)]

　　日常生活不能自理。

　　[護(hù)理目標(biāo)]

　　病人臥床期間，生活需要得到滿足。

　　恢復(fù)到原來的日常生活自理水平。

　　[護(hù)理措施]

　　心肌梗死急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。

　　將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以減少病人尋找東西時(shí)的體力消耗。

　　將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù)。

　　提供病人有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切消息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加病人自我照顧的能力和信心，并向病人說明健康程序，不要允許病人延長臥床休息時(shí)間。

　　在病人活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，以增加病人的自我價(jià)值感。

　　讓病人有足夠的時(shí)間，緩慢地進(jìn)行自理活動(dòng)或者在活動(dòng)過程中提供多次短暫的休息時(shí)間;或者給予較多的協(xié)助，以避免病人過度勞累。

　　[重點(diǎn)評價(jià)]

　　病人生活需要是否得到滿足。

　　自理能力。

　　活動(dòng)無耐力

　　[相關(guān)因素]

　　疼痛/不適。

　　氧的供需失調(diào)。

　　焦慮。

　　慮弱/疲勞。

　　心律失常。

　　強(qiáng)制性活動(dòng)受限。

　　[主要表現(xiàn)]

　　活動(dòng)耐力降低，體力不支。

　　病人拒絕主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。

　　[護(hù)理目標(biāo)]

　　病人的活動(dòng)耐力在逐漸增加。

　　在活動(dòng)后不出現(xiàn)心律失常和缺氧的表現(xiàn)，表現(xiàn)為脈搏、血壓、呼吸正常。

　　能參與所需求的身體活動(dòng)。

　　進(jìn)行活動(dòng)時(shí)，慮弱/疲勞感減輕或消失。

　　[護(hù)理措施]

　　心肌梗死急性期囑病人臥床休息，但應(yīng)向病人說明康復(fù)程序：

　　第1-3d：絕對臥床休息，進(jìn)食、大小便、翻身及個(gè)人衛(wèi)生等日常生活由護(hù)理人員協(xié)助。

　　第3-6d：臥床休息，鼓勵(lì)病人在醒時(shí)每小時(shí)深呼吸及伸屈兩足幾次，也可做些輕緩的四肢主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，以減少血栓形成和肌肉萎縮。無合并癥者，可坐在床上或床旁椅上，起坐時(shí)間從每次20-30min 逐漸增加，開始起坐時(shí)動(dòng)作要緩慢，預(yù)防體位性低血壓，有合并癥者根據(jù)病情延長臥床時(shí)間。

　　第1周后：可下地床邊活動(dòng)，走動(dòng)時(shí)間逐漸增加，以不疲勞為宜。

　　第1-2周：逐漸增加活動(dòng)，可在室外走廊散步，上廁所等。

　　第3-4周：可出院。

　　第2-3個(gè)月：可恢復(fù)正常生活。

　　多巡視，了解病人的需要，幫助病人解決問題。

　　保證病人充足的睡眠。

　　心肌梗死恢復(fù)期，不要過量限制活動(dòng)及延長病人臥床休息時(shí)間。

　　把障礙物從病人經(jīng)常走動(dòng)的區(qū)域移開，以提供病人安全的藥預(yù)防發(fā)作。

　　按心絞痛發(fā)作的規(guī)律，在必要的體力活動(dòng)前給予硝酸甘油藥預(yù)防發(fā)作。

　　若病人在活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸加快或呼吸困難，脈搏過快或在活動(dòng)停止3min后仍未恢復(fù)，血壓有異常改變，胸痛，眩暈或精神恍惚等反應(yīng)，則應(yīng)停止活動(dòng)，并以此作為限制最大活動(dòng)量的指征。

　　合理安排每日的活動(dòng)計(jì)劃，在兩次活動(dòng)之間給予休息時(shí)間，指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人自行設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃表：

　　最大活動(dòng)量應(yīng)逐漸增加，以不引起不適癥狀為原則，避免過度疲勞。

　　避免重體力勞動(dòng)，精神過度緊張的工作或過長的工作時(shí)間。

　　避免劇烈勞動(dòng)或競賽性的運(yùn)動(dòng)。

　　在任何情況下，心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)就地休息。

　　經(jīng)常參加一定量的體力勞動(dòng)及進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w操和活動(dòng)，既可幫助神經(jīng)系統(tǒng)從疲勞中恢復(fù)，又有助于側(cè)支循環(huán)的建立。

　　[重點(diǎn)評價(jià)]

　　病人的活動(dòng)耐力增加程度。

　　活動(dòng)期間監(jiān)測心率、心律、血壓、脈搏和呼吸的變化。

　　心輸出量減少

　　[相關(guān)因素]

　　心肌梗死。

　　[主要表現(xiàn)]

　　心悸、氣促。

　　血壓下降，脈壓差小。

　　[護(hù)理目標(biāo)]

　　病人心輸出量改善表現(xiàn)為生命體征穩(wěn)定。

　　[護(hù)理措施]

　　盡可能減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因及誘發(fā)因素。

　　控制水鈉攝入量和輸液速度并記錄。

　　監(jiān)測血壓、脈搏、脈壓、心率、心律、尿量、出入水量。

　　[重點(diǎn)評價(jià)]

　　病人的生體征、脈壓、尿量、心律、出入水量。

　　知識缺乏

　　[相關(guān)因素]

　　新出現(xiàn)的疾病，未接受過有關(guān)教育。

　　與年齡及文化層有關(guān)。

　　[主要表現(xiàn)]

　　對疾病缺少認(rèn)識。

　　對治療、危險(xiǎn)因素缺少認(rèn)識。

　　[護(hù)理目標(biāo)]

　　病人能描述心絞痛的癥狀。

　　能說出不良生活習(xí)慣及行為對康復(fù)的影響。

　　能說出健康自護(hù)的方法及要求。

　　[護(hù)理措施]

　　針對病人的顧慮給予解釋和教導(dǎo)。

　　根據(jù)病人身體和心理狀態(tài)選擇適合的教導(dǎo)計(jì)劃。

　　在病人理解基礎(chǔ)上教授，必要時(shí)重復(fù)有關(guān)重要信息，直至理解和掌握。

　　教導(dǎo)病人和家屬體力活動(dòng)前的活動(dòng)后休息的重要性。

　　給病人提供醫(yī)生所開藥物的書面材料及服藥時(shí)間表，以使病人每天有規(guī)律地定時(shí)服藥。

　　討論可能與病人的心臟病有關(guān)的危險(xiǎn)因素。針對危險(xiǎn)因素逐漸進(jìn)行教育。

　　利用明確的反饋信息保證病人對治療計(jì)劃的理解。

　　[重點(diǎn)評價(jià)]

　　病人對疾病知識的了解程度。

　　便秘

　　[相關(guān)因素]

　　活動(dòng)減少。

　　飲食不當(dāng)：液體攝入量不足，飲食中缺乏粗纖維。

　　體位改變。

　　環(huán)境影響，缺少隱蔽性。

　　虛弱。

　　[主要表現(xiàn)]

　　大便干結(jié)，超過2d未解大便。

　　[護(hù)理目標(biāo)]

　　病人能運(yùn)用緩解便秘的有效方法。

　　能有規(guī)律排便。

　　[護(hù)理措施]

　　安排合適的排便時(shí)間及允許排便的體位。

　　消除或減少便秘的促成因素。

　　向病人及家屬強(qiáng)調(diào)預(yù)防便秘的重要性和有效性。

　　根據(jù)病情指導(dǎo)病人合理飲食，建議進(jìn)食適量的高纖維素飲食，烹調(diào)時(shí)增加植物油用量。

　　保證每日液體入量在1500-2000ml，心衰病人應(yīng)適當(dāng)減少并制定液體入量計(jì)劃。

　　不習(xí)慣于床上排便的病人，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便的理由并用屏風(fēng)遮擋。

　　急性期病人可加強(qiáng)腹部按摩，恢復(fù)期病人可適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。

　　告訴病人排便時(shí)不要太用力，可在排便用力時(shí)呼氣，必要時(shí)在監(jiān)護(hù)下排便，以預(yù)防生命體征發(fā)生改變。

　　遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑。

　　[重點(diǎn)評價(jià)]

　　病人排大便情況：包括次數(shù)、顏色、量和性狀。

　　潛在并發(fā)癥--心力衰竭

　　[相關(guān)因素]

　　梗死面積過大、心肌收縮力減弱。

　　輸入的液體過多、過快。

　　[主要表現(xiàn)]

　　咳嗽、氣短、心悸、紫紺。

　　嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。

　　[護(hù)理目標(biāo)]

　　病人能說出心力衰竭的誘因及預(yù)防措施。

　　發(fā)生急性左心衰竭后能及時(shí)控制癥狀。

　　[護(hù)理措施]

　　向病人及家屬解釋說明心衰的誘發(fā)因素如：上感、勞累、情緒激動(dòng)、感染，不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)等以及預(yù)防措施。

　　若突然出現(xiàn)急性左心衰，應(yīng)立即采取以下措施：

　　立即協(xié)助病人端坐臥位，兩腿下垂。

　　給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧。

　　嚴(yán)密觀察神志、出汗、紫紺、咯痰、心悸、心律、呼吸、血壓、尿量等情況，隨時(shí)報(bào)告病情變化。

　　根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管等藥物治療。

　　嚴(yán)格掌握輸液滴速，控制液體入量。

　　準(zhǔn)確記錄24h液體出入量。

　　[重點(diǎn)評價(jià)]

　　病人的生命體征情況。

　　潛在并發(fā)癥--心源性休克

　　[相關(guān)因素]

　　心肌梗死、心輸出量減少。

　　[主要表現(xiàn)]

　　血壓下降。

　　面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)速、尿少。

　　[護(hù)理目標(biāo)]

　　及早發(fā)現(xiàn)早期癥狀。

　　搶救措施配合得當(dāng)。

　　[護(hù)理措施]

　　嚴(yán)密觀察神志、意識、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況并做好記錄。

　　觀察病人末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、濕度、色澤。

　　注意保暖。

　　保持輸液通暢，并根據(jù)心率、血壓、呼吸及用藥情況隨時(shí)調(diào)整滴速。

　　[重點(diǎn)評價(jià)]

　　病人的生命體征、神志、尿量、末梢循環(huán)。

　　潛在并發(fā)癥--心律失常

　　[相關(guān)因素]

　　心肌缺血、缺氧。

　　電解質(zhì)失衡。

　　[主要表現(xiàn)]

　　室性早搏。

　　快速型心律失常。

　　緩慢型心律失常

　　[護(hù)理目標(biāo)]

　　及時(shí)發(fā)現(xiàn)并記錄心律失常。

　　積極配合采取各種有效措施。

　　[護(hù)理措施]

　　給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做好記錄。

　　囑病人盡量避免誘發(fā)心律失常的因素，如情緒激動(dòng)、煙酒、濃茶、咖啡等。

　　向病人說明心律失常的臨床表現(xiàn)及感受，若出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。

　　遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及副作用。

　　備好各種搶救藥物和儀器如除顫起搏器，抗心律失常藥及復(fù)蘇藥。

　　[重點(diǎn)評價(jià)]

　　病人生命體征及心電示波情況。

　　抗心律失常藥物療效。

　　潛在并發(fā)癥--心臟驟停

　　[相關(guān)因素]

　　梗死面積過大。

　　飲食不當(dāng)。

　　不能按要求臥床休息。

　　排便用力。

　　心律失常。

　　[主要表現(xiàn)]

　　意識喪失、呼吸停止、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失、瞳孔散大、心跳停止。

　　[護(hù)理目標(biāo)]

　　避免誘發(fā)心臟驟停的因素。

　　及時(shí)發(fā)現(xiàn)，密切配合搶救。

　　[護(hù)理措施]

　　盡可能減少或排除有可能引起心臟驟停的危險(xiǎn)因素。

　　如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。

　　立即拳擊心前區(qū)數(shù)次，如無心跳恢復(fù)則行胸外心臟按壓和口對口人工呼吸，并迅速速通知醫(yī)生。

　　如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。

　　迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。

　　保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。

　　迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。

　　[重點(diǎn)評價(jià)]

　　病人的病情變化