點(diǎn)擊查看:2014年小兒外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)匯總
一、病因
兒童病因成人胃扭轉(zhuǎn)時有學(xué)者認(rèn)為將本癥病因歸類為兩種原因,即解剖因素和病理因素;筆者認(rèn)為小兒胃扭轉(zhuǎn)主要為解剖及生理發(fā)育兩種因素。正常胃連于食管與十二指腸之間,由肝胃韌帶、胃膈韌帶、脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶及十二指腸第二腹膜所固定。故正常人的胃一般不會扭轉(zhuǎn),即便在多種體位變化下也不會超過180°。若上述韌帶發(fā)育過度松弛或缺如,則成為胃扭轉(zhuǎn)發(fā)生的基礎(chǔ)。當(dāng)然,先天性胃扭轉(zhuǎn)的短食管型食管裂孔疝、膈膨升、間位結(jié)腸、幽門肥厚、十二指腸狹窄或閉鎖均可誘發(fā)本癥。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,當(dāng)胃周圍固定韌帶延長時,身體體位變化或胃強(qiáng)有力的蠕動即可發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)。布產(chǎn)安(Buchanan)認(rèn)為器官軸型胃扭轉(zhuǎn)是胃蠕動時其大彎側(cè)過度地向前移動而產(chǎn)生的,網(wǎng)膜軸型胃扭轉(zhuǎn)是由于胃周圍固定韌帶狹窄,胃內(nèi)容物充滿時形成一個長袢,當(dāng)過度蠕動時而產(chǎn)生的。本文2例患兒主要以嘔吐為主,小兒胃體極小,食后奶液積存于胃底部不易排空引起胃刺激加強(qiáng),蠕動加強(qiáng),在神經(jīng)反射的作用下引發(fā)嘔吐,長期不能緩解易致患兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)、營養(yǎng)不良的后果。X線表現(xiàn)X線上本病有兩種扭轉(zhuǎn)類型。一是縱軸型即大彎在上,小彎在下,幽門球部斜向右下,根據(jù)扭轉(zhuǎn)的胃位于結(jié)腸之上或結(jié)腸之下,又可結(jié)腸上型和結(jié)腸下型。二是系膜軸型胃扭轉(zhuǎn),為以胃的橫軸即小網(wǎng)膜的縱軸為軸心,從右向左或從左向右旋轉(zhuǎn),扭轉(zhuǎn)超過180°者,常引起梗阻甚至絞窄,出現(xiàn)急腹癥的癥狀,為急性胃扭轉(zhuǎn)。扭轉(zhuǎn)不超過180°者為慢性胃扭轉(zhuǎn)。本文2例均為慢性。
對于小兒慢性胃扭轉(zhuǎn)臨床宜采用保守治療療法,喂奶量要少,次數(shù)可增多,喂后采用右側(cè)傾斜抱法輕拍小兒后背,除患兒胃周圍韌帶發(fā)育缺如外,一般應(yīng)隨小兒的發(fā)育成長自行緩解。
二、鑒別診斷
急性心肌梗死
急性胃扭轉(zhuǎn)并發(fā)食管裂孔疝與膈疝,可出現(xiàn)胸痛,類似急性心肌梗死合并左心力衰竭的某些癥狀。心電圖的特征性表現(xiàn),或谷草轉(zhuǎn)氨酶增高,對急性心肌梗死有重要的診斷價值;而本病不具備心電圖特征表現(xiàn),且X線鋇餐造影具備胃扭轉(zhuǎn)征象。
胃及十二指腸穿孔
胃扭轉(zhuǎn)與胃及十二指腸穿孔者發(fā)病均有上腹部疼痛。胃及十二指腸穿孔的疼痛,先始于上腹部,但迅速隨著胃、腸內(nèi)容物自穿孑L處溢流人腹腔,變?yōu)槿沟膭⊥矗辜【o張,呈舟狀腹,壓痛、反跳痛明顯;而胃扭轉(zhuǎn)主要在上腹部疼痛,下腹部柔軟,無壓痛、反跳痛。X線檢查:胃及十二指腸穿孔,70%可見膈下游離氣體;而胃扭轉(zhuǎn)X線腹部平片在左上腹可見兩個或一個液平面,而無其他征象。
急性胰腺炎
急性胰腺炎與胃扭轉(zhuǎn)均有上腹痛,呈陣發(fā)性加劇,嘔吐。急性胰腺炎的嘔吐,每于腹痛發(fā)生不久出現(xiàn),常劇烈,并可吐出膽汁;而急性胃扭轉(zhuǎn)為劇烈干嘔,無嘔吐物,或僅有胃內(nèi)容物,并無膽汁。急性胰腺炎腹部體征與疼痛程度不相稱,上腹部雖有壓痛,但柔軟無肌衛(wèi);而急性胃扭轉(zhuǎn)上腹部膨隆,下腹部平坦柔軟。
急性腸系膜血管閉塞癥
急性腸系膜血管閉塞癥與胃扭轉(zhuǎn)均表現(xiàn)為急性腹痛、脹氣、嘔吐。但急性腸系膜血管閉塞癥疼痛隨病變部位而異,一般為彌漫性,不似胃扭轉(zhuǎn)局限,多見于器質(zhì)性心臟病伴有心房顫動及各器官的多發(fā)性梗死,不具備急性胃扭轉(zhuǎn)的X線表現(xiàn)征象。
慢性胃炎
慢性胃炎與胃扭轉(zhuǎn)均有上腹部脹痛、噯氣不舒、嘔吐吞酸等表現(xiàn),其癥狀均無特異性,所以在臨床上慢性胃炎經(jīng)治療反復(fù)不愈者,應(yīng)及時進(jìn)行X線鋇餐造影,進(jìn)行鑒別。慢性胃炎無胃扭轉(zhuǎn)的X線表現(xiàn)。
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