2014年內(nèi)科主治醫(yī)師輔導：急性白血癥的治療

　　急性白血病的治療包括兩個重要環(huán)節(jié)：①改善患者一般狀況，防治并發(fā)癥，為抗白血病治療創(chuàng)造條件;②大量殺滅白血病細胞，促進正常造血功能的恢復，具體措施為：

　　一、支持治療

　　(一)感染防治　是一項十分重要的措施，要求有潔凈環(huán)境，注重口腔、皮膚、肛門、外陰的清潔衛(wèi)生�；颊呷绯霈F(xiàn)發(fā)熱，應及時查明感染部位及分離病原菌，并同時應用廣譜抗生素。明確病原菌后，根據(jù)藥敏試驗選擇有效抗生素。如足量抗生素治療3-5天體溫不下降則應加用抗霉菌治療。

　　(二)改善貧血　可輸全血或濃縮紅細胞，后者不僅可避免血容量過多而且去掉血漿蛋白及其他細胞成分，可減少同種抗體的產(chǎn)生，從而減少以后的輸血反應。

　　(三)出血防治　加強鼻腔、牙齦的護理，避免干燥和損傷，盡量減少肌肉注射和靜脈穿刺。血小板<10×109/L可輸濃縮血小板，保持血小板>30×109/L�；�療期間還須注意預防DIC。

　　(四)防止高尿酸血癥　在化療期間須注意預防高尿酸腎病(尤以高細胞性患者)，給予充分補液，保證足夠尿量，并口服別嘌呤醇0.1，每日三次。

　　(五)糾正電解質(zhì)及酸鹼平衡　化療前及化療期間定期作電解質(zhì)檢查，及時發(fā)現(xiàn)及時糾正。對高細胞性患者還須警惕乳酸酸中毒。

　　二、化療

　　化療是白血病治療的重要手段。急性白血病治療可分為兩個階段。即誘導緩解和緩解后治療(鞏固強化和維持治療)。

　　誘導緩解階段是選擇數(shù)種作用機理不同藥物聯(lián)合組成方案，劑量以達到使骨髓輕度抑制為度。爭取用藥1-2個療程達到完全緩解，即需殺滅2-3個數(shù)量級白血病細胞使骨髓中白血病細胞減少至5%以下，造血功能恢復。但此時患者體內(nèi)仍殘存109-10個白血病細胞，疾病并未痊愈，治療則進入第2階段即緩解后治療，緩解后治療一般于第一次取得完全緩解之后兩周開始，化療方案除誘導緩解時使用的原方案外，另選擇4個新方案，其中包括兩個大劑量強化方案穿插于其中，共進行6個療程的鞏固強化治療，各方案宜輪換交替，每個療程間隔2-3周。以后選用若干個不同之化療方案，序貫治療每月一次，持續(xù)3年，第4年改為每2月1次，第5年改為每3月1次，5年后停止治療。

　　常用之化療方案見表5-3-8。

　　表5-3-8 常用之急性白血病化療方案

　　三、誘導分化治療

　　急性白血病是造血細胞分化成熟障礙，未成熟造血細胞異常堆積的疾病。體外研究表明，其些化學物質(zhì)或小劑量化療藥物有誘導白細胞從原始階段向成熟階段分化，從而使白血病緩解，如維甲酸、咐醇脂(TPA)、殺魚菌素、二甲基亞砜、丁酸、放線菌素D、6-巰基嘌呤、阿糖胞苷、三尖杉酯鹼、阿克拉霉素、柔紅霉素等。其中以維甲酸治療急性早幼粒細胞白血病較為成功，其優(yōu)點為無骨髓抑制，不誘發(fā)DIC，80-100mg/日，分2-3次口服。

　　四、骨髓移植(BMT)

　　BMT是從70年代興起的一種新療法，有可能成為根治白血病的方法之一。同種異體BMT需要有HLA相合的供髓者，一般由同胞供髓�；颊呓�(jīng)抗白血病治療緩解后，再以大劑量化療及全身放療(TBI)徹底肅清體內(nèi)殘存之白血病細胞，然后用HLA相合的正常骨髓移植來重建其造血功能及免疫功能。約有60%病人獲得長期緩解或治愈。

　　自體骨髓移植(ABMT)指對化療緩解的患者，再經(jīng)過數(shù)個療程的鞏固治療，使宿主體內(nèi)白血病細胞減少到最低水平，然后收集患者自身骨髓，冷冰保存，與同種異體BMT一樣，給患者以大劑量化療和TBI，徹底消滅體內(nèi)殘存白血病細胞，然后移植其預先凍存的自己骨髓。如能事先對這部分骨髓進行凈化處理，去掉其中的白血病細胞，則療效可提高，白血病復發(fā)率可降低。

　　五、免疫治療

　　早期應用卡介苗，麻疹疫苗，短小棒狀桿菌及白血病瘤苗等。多作為維持緩解治療，大多數(shù)資料表明，免疫治療在維持治療中的療效不能肯定。晚近由于免疫學及分子生物學的進展，免疫治療有其新內(nèi)容及其發(fā)展前景。目前已有幾種技術(shù)開始臨床試用如白介素、干擾素、腫瘤壞死因子、LAK細胞、單克隆抗體及其聯(lián)物等。

　　六、造血因子

　　具有促進造血細胞增殖的作用。粒細胞集落刺激因子(G-CSF)和粒單集落刺激因子(GM-CSF)與化療同時應用或化療后應用，可以減輕化療所致粒細胞缺乏，縮短粒細胞恢復時間，提高病人對化療的耐受性。其劑量rhG/GM-CSF5-15ug/kg/d。

　　七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治

　　對診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的病人，需進行藥物鞘內(nèi)注射治療或腦一脊髓放療。氨甲喋呤10mg/m2+氟米松2mg或阿糖胞苷15-20mg/m2+氟米松2mg，或三尖杉酯鹼0.5～1.0mg/m2+氟米松2mg，鞘內(nèi)注射每周3次，直至癥狀消失及腦脊液正常;腦脊液放療24Gy/4周。如診斷時腦脊液正常者，待白血病完全緩解后再進行預防性鞘內(nèi)注射，每周2次共4次(藥物及劑量同上)。如系急淋或M4、M5則以后每4-6周注射1次共2年。

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