2013內(nèi)科主治醫(yī)師風(fēng)濕病學(xué)考點(diǎn)串講(4)

　　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

　　發(fā)病年齡多在20～40歲。女性多于男性，起病緩慢，多先有幾周到幾個(gè)月的疲倦無(wú)力、體重減輕、胃納不佳、低熱和手足麻木刺痛等前驅(qū)癥狀。

　　一、關(guān)節(jié)癥狀

　　(一)晨僵　關(guān)節(jié)的第一個(gè)癥狀，常在關(guān)節(jié)疼痛前出現(xiàn)。關(guān)節(jié)僵硬開始活動(dòng)時(shí)疼痛不適，關(guān)節(jié)活動(dòng)增多則晨僵減輕或消失。關(guān)節(jié)晨僵早晨明顯，午后減輕。這是因?yàn)樗�眠時(shí)趾或指關(guān)節(jié)不活動(dòng)，水腫液積聚于炎性關(guān)節(jié)內(nèi)，當(dāng)關(guān)節(jié)及肌肉活動(dòng)時(shí)，促使水腫液及炎性產(chǎn)物被淋巴管及微靜脈吸收入循環(huán)，晨僵消失。

　　(二)關(guān)節(jié)腫痛　多呈對(duì)稱性，常侵及掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙。炎癥加劇時(shí)，關(guān)節(jié)積液及腫脹明顯，終日關(guān)節(jié)疼痛，但以清晨關(guān)節(jié)疼痛最顯著，以致病人不能活動(dòng)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間其它關(guān)節(jié)也出現(xiàn)對(duì)稱性疼痛、腫脹及晨僵。常是一對(duì)關(guān)節(jié)炎癥尚未完全緩解，而另一對(duì)關(guān)節(jié)又出現(xiàn)上。此點(diǎn)可與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別。因風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常在一對(duì)關(guān)節(jié)炎癥消退后，另一對(duì)關(guān)節(jié)再起病。炎癥關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮、肌肉軟弱無(wú)力，甚至感到上樓、拿兩三斤多的物品或開門都有困難。也常侵犯頸椎，致枕部頭痛，尤其是頸部屈曲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)更明顯，頭向肩部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)頭痛加劇，肩或臀部感覺異常。胸鎖關(guān)節(jié)及胸骨柄關(guān)節(jié)也常受累，局部腫脹，疼痛及壓痛。

　　二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)　是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身表現(xiàn)的一部分或是其并發(fā)癥。本病的關(guān)節(jié)病變可以致殘，但不會(huì)致死。而關(guān)節(jié)外表現(xiàn)常是本病致死的原因。

　　(一)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)　見于15～20%的患者，多見于前臂常受壓的伸側(cè)面，如尺側(cè)及鷹嘴處。在皮下摸到軟性無(wú)定形活動(dòng)小結(jié)或固定于骨膜的橡皮樣小結(jié)。血清類風(fēng)濕因子強(qiáng)陽(yáng)性者皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)更常見。除有明顯關(guān)節(jié)癥狀外，往往有其他全身并發(fā)癥。如果無(wú)臨床關(guān)節(jié)表現(xiàn)，而手部有多發(fā)性結(jié)節(jié)及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，則稱為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)病。

　　(二)類風(fēng)濕性血管炎　類風(fēng)濕性血管炎是本病的基本病變，除關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織外，全身其它處均可發(fā)生血管炎。表現(xiàn)為遠(yuǎn)端血管炎，皮膚潰瘍，周圍神經(jīng)病變，心包炎，內(nèi)臟動(dòng)脈炎如心、肺、腸道、脾、胰、腎、淋巴結(jié)及睪丸等，肢端骨溶解癥。血管炎為全血管炎，血管壁各層都有單核細(xì)胞浸潤(rùn)，活動(dòng)性病變可見纖維蛋白樣壞死。內(nèi)膜增殖可導(dǎo)致血栓形成。較大血管受累時(shí)，與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎相似。具有低補(bǔ)體血癥者血管周圍為中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，活動(dòng)性病變可見纖維蛋白樣壞死。內(nèi)膜增殖可導(dǎo)致血栓形成。較大血管受累時(shí)，與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎相似。具有低補(bǔ)體血癥者血管周圍為中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，正常補(bǔ)體血癥者淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主。血管炎是疾病嚴(yán)重的表現(xiàn)，常伴有高滴度類風(fēng)濕因子，陽(yáng)性率在90%以上，伴血補(bǔ)體降低，血小板增多。血管炎是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積所致。