2013內科主治醫(yī)師風濕病學考點串講(1)

　　風濕性關節(jié)炎治療

　　治療目的是解除關節(jié)疼痛，防止關節(jié)破壞，保留和改善關節(jié)功能。在疾病的不同階段采取不同的治療方法，具體方法有：

　　一、理療　局部熱療、熱水浴、溫泉浴、蒸發(fā)療法及石蠟療法等均可使疼痛減輕晨僵消失，病人感到舒適。急性滲出性病變可用冷敷來減輕疼痛。紅外線、超短波或短波透熱療法等也可增加局部血循環(huán)，促使炎癥及腫脹消退，疼痛減輕，并以增強藥物對局部的作用。

　　二、藥物治療

　　(一)水楊酸鹽　阿斯匹林仍為治療類風濕性關節(jié)炎的首選藥物。具有退熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用。用法每日3～4g，分3～4次服用。長期服用易發(fā)生惡心、嘔吐、胃痛及食欲減退等消化道癥狀，嚴重者可發(fā)生胃粘膜糜爛、潰瘍和出血。大劑量服用數(shù)年可引起腎損害。

　　(二)消炎痛indomethacin非類固醇抗炎藥，效果較好，其鎮(zhèn)痛、退熱及抗炎作用都較強，也有抑制肉芽形成的作用。夜間或睡前服用可抑制晨僵劑量25-50mg，口服每日三次，副作用，惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、皮疹及白細胞減少等。類似制劑有炎痛靜bengydamine，用法，劑量同消炎痛。

　　(三)異丁苯丙本酸1buprofen,brufen抗炎、鎮(zhèn)痛及退熱作用均較阿斯匹林強10倍以上，副作用較阿斯匹林小。劑量0.2-0.3g口服每日三次。

　　(四)皮質激素　對急性炎癥有顯著療效，長期應用副作用較多，停藥后極易復發(fā)。適應證為①嚴重活動性關節(jié)炎伴有發(fā)熱等全身癥狀或血管炎、肺、心及眼合并癥。②嚴重關節(jié)炎應用其它藥物治療無效。③血清類風濕因子陽性，血沉明顯增快，類風濕性結節(jié)陽性。在使用期間應注意副作用及并發(fā)癥。開始應用時應以小劑量開始，如強地松5-20mg，口服每日1-2次，有效后再調整到最小有效量，或改為隔日療法。為了避免全身性副作用，可用關節(jié)內注射療法;適應證為①少數(shù)關節(jié)患病，全身癥狀不明顯。②全身約藥后，癥狀基本控制，但殘留幾具關節(jié)癥狀不見好轉。③關節(jié)急性癥狀明顯，為緩解局部癥狀。常用醋酸氫化可的松10-20mg關節(jié)內注射，每周一次。膝關節(jié)或踝關節(jié)內注射后，應臥床休息，以防誘發(fā)無菌性壞死。應嚴密消毒、以防感染。

　　(五)青霉胺(D-penicillamine)作用機制為①離解類風濕因子。②抑制免疫反應，主要作用于淋巴細胞，③穩(wěn)定溶酶體膜。④通過絡合銅和鐵，使單氨氧化酶、賴氨酸酶和脯氨酸羥化酶活性降低，防止膠原纖維的交叉聯(lián)結;抑制可溶性膠元纖維的生成。應用青霉胺治療，除使關節(jié)癥狀緩解外，可使血沉及C反應蛋白降低，類風濕因子轉為陰性。療效較金制劑好，用藥后一個月以上顯示療效。因此，開始用藥時應與其它抗炎藥并用。開始用0.125g，每日一次，一周后每周增加0.125g,四周后0.25g，每日2～3次，共用6個月為一療程，本口副作用較多，如皮疹、骨髓抑制及腎臟損害等，應定時查血及尿常規(guī)，也引起消化道癥狀，如味覺喪失、惡心、嘔吐，少見的副作用為肌無力、肌炎、Goodpasture綜合征，毛細支氣管炎及狼瘡樣綜合征。

　　(六)疏甲丙脯酸(captopril) 與青霉胺分子結構相類似，具有抑制膠無纖維成熟，養(yǎng)活關節(jié)腔滑膜增生的作用，且可擴張血管，改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收;也有免疫抑制作用。用法，25mg口服，每日三次。2周后加大到25mg，每日4次，4周后改為50mg，每日3次。最大可用到50mg，每日4次。3-6個月為一療程。6個月后逐漸減量，25mg每日1-2次長期維持。治療4周關節(jié)腫消痛減，3-6個月達顯效。副作用，血壓下降，皮疹。

　　(七)雷公藤　具有消炎、抗菌、調節(jié)免疫、活血化瘀、殺蟲等作用。劑量每日1-1.5mg/kg，分3次服。或有雷公藤合劑，20-30ml，一日三次。連用3-6個月，有效率83.7%。副作用，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、月經紊亂、精子生成受抑制、肝腎損害、白細胞減少，色素沉著等。

　　(八)金制劑　可能干擾細胞的生化反應。對關節(jié)疼痛及晨僵有明顯療效，也能使血沉及C反應蛋白好轉，有效率可達70-90%。目前常用金制劑有硫代蘋果酸金鈉Gold sodium thiomalate myochrysine，一個療程總劑量1.5-2.0g，用藥后3個月或總量達0.3-0.5g時，方見效果。副作用：口炎，皮炎、胃腸反應、腎損害及造血系統(tǒng)損害等。金制劑療效肯定，但副作用也很多，可慎用。

　　(九)免疫抑制劑　對本病有一定療效，常用者有環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide)，開始100-200mg，稀釋后靜脈注射，隔日一次，有效后改為50-100mg，每日一次，維持治療。應注意觀察白細胞變化，以防白細胞減少，副作用還有毛發(fā)脫落、卵巢功能障礙及出血性膀胱炎。硫唑嘌呤(afathiprine)，劑量與環(huán)磷酰胺同、副作用較輕，50mg，每日一次即可見效。

　　(十)免疫增強劑　由于本病多有T細胞功能低下，故可用免疫增強劑，常用者有左旋咪唑(Levamisole)，每周或隔周給藥3日，50mg口服，一日3次，胸腺素(thymosin)�？墒刮闯墒斓腡細胞分化成具有免疫活性的T細胞，尚在試用階段。轉移因子(Transfer factor)能將致敏淋巴細胞的細胞免疫能力轉移給未致敏的淋巴細胞，使之獲得免疫能力。它是一種淋巴因子，T細胞接受特異性抗原刺激后釋放的一種物質，能促使T細胞成熟，增強細胞免疫能力，每1～3周皮下或肌肉注射一次。一次注射一單位(4×108淋巴細胞所含的量)。注射后可使正常淋巴細胞轉變?yōu)槊庖吡馨图毎��?/P>

　　(十一)手術治療　急性關節(jié)炎嚴重疼痛，局部有滲液時可抽降滲液，并注入類固醇抗炎藥，再使用夾板固定關節(jié)。腕及足下垂時可夾板固定及理療。持續(xù)性滑膜炎可考慮行滑膜切除術。肌腱破裂及神經受壓迫者應考慮手術治療。后期關節(jié)畸形及嚴重障礙者也可手術治療，如關節(jié)成形術、關節(jié)固定術、截骨術、人工關節(jié)置換術及伸側肌腱重建術等。