2013內科主治醫(yī)師神經內科學考點串講(3)

　　昏厥 syncope

　　昏厥(syncope)是一種突發(fā)性、短暫性、一過性的意識喪失而昏倒，系因一時性，廣泛性腦缺血、缺氧引起，并在短時間內自然恢復。

　　[發(fā)病機理]

　　昏厥的產生可由于心輸出量的明顯減少，或心臟瞬時停搏。大循環(huán)中周圍血管阻力下降，或由于局部腦供血不足所致。當人體站立時，心輸出量停止1～2秒鐘，就會有頭昏無力感，3～4秒鐘卻可發(fā)生意識喪失。

　　當人體站立時，人體的縱軸與地心引力的方向一致，由于引力對人休流體靜力壓的作用，使腦血流量下降，300～800ml血液灌注下肢，影響靜脈回流，使心搏出量下降，此時通過頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器的反射作用等，使血管運動中樞抑制沖動降低，交感神經張力增加，引起加壓反射，使周圍血管收縮，血壓即上升以及心率加速、心臟收縮增加、心輸出量增加，以維持正常的腦血流供應。當上述自動調節(jié)的任一環(huán)節(jié)發(fā)生一時性障礙時即有可能引起昏厥，故昏厥也多在直立位時發(fā)生。

　　[病因]

　　一、心源物昏厥。由于心律失常，心肌梗塞等原因引起心搏出量急驟降低所致。特別常見于房室傳導阻滯，室性陣發(fā)性心動過速等，臨床表現(xiàn)為突然昏厥，面色蒼白，引至出現(xiàn)癲癇樣抽搐。主動脈瓣狹窄和肺動脈高壓可使心臟搏出量減低，臨床表現(xiàn)除昏厥外甚可有心絞痛，肺動脈狹窄時還可有呼吸困難和紫紺現(xiàn)象。左心房粘液瘤和二尖瓣狹窄而梗阻引起的昏厥，常發(fā)生在體位改變時，使粘液瘤或栓子嵌頓在二尖瓣口，造成二尖瓣口阻塞，使心輸出量中斷，導致昏厥。

　　二、反射性昏厥。這是一種常見的昏厥，(一)由于迷走神經張力增高，導致心臟搏動抑制和全身周圍血管擴張，心臟輸出量降低而引起昏厥者常發(fā)生在恐懼、焦慮、暈針、情緒緊張，外傷，通氣不良，長時間的站立等。(二)體位性暈厥，多在臥位轉成直立時發(fā)生，常見于應用某些藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥，吩噻嗪類，降壓藥等，或某些疾病時如糖尿病性神經病變等。(三)頸動脈竇過敏性昏厥。頸動脈竇過敏者可發(fā)生竇性心動過緩、心臟收縮力減弱或周圍血管擴張，多為頸動脈竇部位血管硬化，鄰近部位的炎癥、外傷或腫物等因素有關，此類昏厥可自發(fā)，也可因衣領過緊或/和轉頭時衣領或/和頸椎橫突刺激頸動脈竇而被誘發(fā)。

　　三、排尿性昏厥。在排尿時或排尿后突然發(fā)生，多見于男性，尤易于夜間起床排尿或蹩尿過長時出現(xiàn)。夜間睡眠時，肌肉松弛，血管擴張，身體突然從臥位到站立時，加之排尿進腹壓急驟下降，而血管運動調節(jié)反射功能遲緩時即可導致血壓下降，昏厥發(fā)生。

　　四、腦源性昏厥。由于顱內外腦血管病變或血管運動中樞本身受損引致的昏厥。多見于短暫性腦缺血發(fā)作、無脈癥、鎖骨下動脈盜血癥、腦動脈硬化癥和高血壓性腦病，還有頸椎病由于骨質增生，當轉頭時受到椎骨刺或外界壓力的突然壓迫，以及頸內動脈扭曲的突然加劇亦可致病。腦干病變，如腫瘤、炎癥，變性等，都可直接或間接影響延髓血管運動中樞而產生昏厥，常有定位體征可供診斷。

　　五、其它昏厥。常見于有慢性阻塞性肺部疾病或伴有肺氣腫者，在劇烈咳嗽之后意識喪失，當呼吸重新恢復后清醒，這是因咳嗽引起胸腔內壓力升高。使靜脈回流不暢，心輸出量下降而導致昏厥。屏氣性昏厥，持續(xù)用力屏氣也可產生昏厥，機理同上。失血失水性昏厥，可由各種原因引起的急性大量失血失水，有效循環(huán)量急驟減低所致，高山適應浪和低血糖性昏厥，系由于吸入空氣中氧含量和血糖含量不夠所致。

　　[診斷及鑒別診斷]

　　一、病史特點：(一)除向患者直接了解病史外，亦需請目睹者提供當時情況，包括詢問昏厥前的情況，有無先兆等;昏厥時意識障礙的程度和持續(xù)時間的長短，以及當時的面色、脈搏、有無尿失禁及肢體抽動等;和意識恢復后的主觀不適等。(二)注意昏厥發(fā)作的誘因，如單純性昏厥常有悲哀、恐懼、焦慮、暈針、見血、創(chuàng)傷、劇痛、悶熱、疲勞等刺激因素;心源性昏厥多見于運動過度或用藥不當;還要注意有否排尿、便、咳嗽、失血失水等誘因。(三)注意發(fā)作時的體位及頭位，直立性低血壓性昏厥多發(fā)生于從臥位轉為立位時，頸動脈竇過敏性昏厥多發(fā)生于頭位突然轉動等。(四)注意昏厥發(fā)作時的速度和時間，如反射性昏厥一般起病略緩，時間短暫;心源性昏厥一般起病突然，時間長短不一;腦源性昏厥一般起病較緩慢，時間長短不一。(五)注意昏厥發(fā)生時的臨床表現(xiàn)，一般突然意識喪失、摔倒、面色蒼白、四肢發(fā)涼，無抽搐，無外傷及舌咬傷和尿失禁。