2013內(nèi)科主治醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)科學(xué)考點串講(2)

　　顱內(nèi)壓增高綜合征 hypertensive intracranial syndrome

　　凡由多種致病因素引起顱內(nèi)容積增加，側(cè)臥位腰椎穿刺所測得的腦脊液壓力超過1.92kpa，即為顱內(nèi)壓增高，若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力障礙及視乳頭水腫等一系列臨床表現(xiàn)時，稱為顱內(nèi)壓增高綜合征(hypertensive intracranial syndrome)。

　　[病因與發(fā)病機理]

　　根據(jù)Monroe-kellie原理，除了血管與顱外相通外，基本上可把顱腔(包括與之相連的脊髓腔)當(dāng)作一個不能伸縮的容器，其總?cè)莘e是不變的。顱內(nèi)有三種內(nèi)容物組成，即腦組織、血液及腦脊液，它們的體積雖都不能被壓縮，但在一定范圍內(nèi)可互相代償。由于顱腔的總?cè)莘e不變而在不同的生理和病理情況下顱內(nèi)容物的體積可變，于是就形成了兩者之間的矛盾。需要有精確的生理調(diào)節(jié)來保證兩者之間的平衡。如果顱內(nèi)容物中某一部分體積增加時，就必然會導(dǎo)致其他部分的代償性縮減來適應(yīng)。這是維持正常顱內(nèi)壓的基本原理，若超過了一定的限度破壞了這一機制就可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。三種內(nèi)容物中，腦組織體積最大，但對容積代償所起的作用最小，主要靠壓縮腦脊液和腦血流量來維持正常顱內(nèi)壓。一般顱腔內(nèi)容物容積增加5%尚可獲得代償，超過8～10%時則出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高。

　　顱腔內(nèi)容物增加可因多種原因引起的腦水腫，腦脊液量或腦血流量增加和顱內(nèi)占位性病變等所致。如顱腔內(nèi)容物正常，而因狹顱畸形、顱底凹陷癥、顱骨骨瘤、畸形性骨炎或顱骨凹陷性骨折等而使顱腔容積縮小時，亦可引起顱內(nèi)壓增高。

　　一、腦水腫

　　一)血管源腦性水腫。臨床常見。系由于腦毛血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，血腦屏障破壞，血管內(nèi)蛋白質(zhì)滲往細(xì)胞外間隙，使細(xì)胞外間隙擴大所致，通常以腦白質(zhì)部分水腫為著。常見于腦外傷、腦腫瘤、腦血管意外，腦炎和腦膜炎等病變的腦水腫早期。

　　二)細(xì)胞毒性腦水腫。多由于腦缺血缺氧或各種中毒引起的腦水腫。缺血、缺氧或中毒，神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的鈉泵障礙，鈉、氯離子進入細(xì)胞內(nèi)合成氯化鈉，細(xì)胞內(nèi)滲透壓增加，水分大量進入細(xì)胞內(nèi)而引起細(xì)胞內(nèi)水腫。常見于腦缺血缺氧、一氧化碳及有機磷水毒性、敗血癥、毒血癥及水電解質(zhì)失衡等。此類水腫以灰質(zhì)明顯。

　　三)間質(zhì)性腦水腫。由于腦室系統(tǒng)內(nèi)壓力增加，使水分與鈉離子進入腦室周圍的細(xì)胞間隙，見于阻塞性腦積水。

　　四)滲透壓性腦水腫。當(dāng)血漿滲透壓急劇下降時，為了維持滲透壓平衡，水分子由細(xì)胞外液進入細(xì)胞內(nèi)，引起腦水腫。

　　二、腦脊液量增加

　　由于腦脊液循環(huán)通路阻塞或腦脊液生成過多(如脈絡(luò)膜叢乳頭狀瘤、側(cè)腦室內(nèi)炎癥等)、腦脊液吸收減少(如顱內(nèi)靜脈竇血栓形成蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜粘連等)均可致腦脊液量增加，引起顱內(nèi)壓增高。

　　三、顱內(nèi)容積量增加

　　腦外傷后腦血管擴張，顱內(nèi)占位性病變，高血壓腦病，呼吸道梗阻、呼吸中樞衰竭時CO2積聚(高碳酸血癥)引起的腦血管擴張、腦血容量增加，均可引起顱內(nèi)壓增高。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　顱內(nèi)壓增高由于病因不同而有急性和慢性之分、局部和全腦之分，其臨床癥狀有輕重之分。

　　一、顱內(nèi)壓增高的癥狀

　　(一)頭痛。急性顱內(nèi)壓增高者突然出現(xiàn)頭痛，慢性者頭痛緩慢發(fā)展。多為跳痛、脹痛或爆裂樣痛，用力、咳嗽、噴嚏、排便可使頭痛加重。平臥或側(cè)臥頭低位亦可使頭痛加重，坐姿時減輕。早期頭痛在后半夜或清辰時明顯，隨后頭痛為持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇。頭痛機理可能與顱內(nèi)壓增高使顱內(nèi)痛覺敏感組織受到刺激或牽拉有關(guān)。

　　(二)嘔吐。多在頭痛劇烈時發(fā)生，常呈噴射狀，與進食無關(guān)，伴有或不伴有惡心。兒童患者多見。其機理可能系顱內(nèi)壓增高刺激延髓嘔吐中樞所致。后顱凹腫瘤，嘔吐多見。

　　(三)視神經(jīng)乳頭水腫。視神經(jīng)乳頭水腫早期表現(xiàn)為眼底視網(wǎng)膜靜脈擴張、視乳頭充血、邊緣模糊，繼之生理凹陷消失，視乳頭隆起(可達8～10屈光度)，靜脈中斷，網(wǎng)膜有滲出物，視乳頭內(nèi)及附近可見片狀或火焰出血。早期視為正�；蛴幸贿^性黑蒙，如顱內(nèi)壓增高無改善，可出現(xiàn)視力減退，繼發(fā)性神經(jīng)萎縮，以致失明。視乳頭水腫的機理，主要為顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜腔腦脊液壓和增高，使視神經(jīng)鞘內(nèi)腦脊液壓力增高，進而視神經(jīng)受壓，軸漿流動緩慢或停止，視乳頭腫脹。

　　(四)脈搏、血壓及呼吸的變化。急性或亞急性顱內(nèi)壓增高時，脈搏緩慢(50～60次/分)，若壓力繼續(xù)增高，脈搏可以增快。顱內(nèi)壓迅速增高時血壓亦常增高。呼吸多為頻率改變，先深而慢，隨后出現(xiàn)潮式呼吸，也可淺而快，過度換氣亦不少見。

　　(五)意識及精神障礙。顱內(nèi)壓急劇增高時可致昏迷，或呈不同程度的意識障礙，如意識模糊、嗜睡等，慢性顱內(nèi)壓增高時，輕者記憶力減退、注意力不集中，重者可呈進行性癡呆、情感淡漠、大小便失禁。老年及中年患者精神癥狀多見。

　　(六)其它。癲癇大發(fā)作、眩暈、一側(cè)或兩側(cè)外展神經(jīng)麻痹、雙側(cè)病理反射或抓握反射陽性等。