2013內(nèi)科主治醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)科學(xué)考點(diǎn)串講(1)

　　意識(shí)障礙 dysfunction of consciousness

　　意識(shí)障礙(dysfunction of consciousness)是多種原因引起的一種嚴(yán)重的腦功能紊亂，為臨床常見(jiàn)癥狀之一，現(xiàn)就其是生理機(jī)制、病因、診斷及處理要點(diǎn)作一簡(jiǎn)要敘述。

　　一、意識(shí)障礙的概念

　　意識(shí)是指人們對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過(guò)言語(yǔ)及行動(dòng)來(lái)表達(dá)。意識(shí)障礙系指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。

　　二、意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制

　　意識(shí)的內(nèi)容包括“覺(jué)醒狀態(tài)”及“意識(shí)內(nèi)容與行為”。覺(jué)醒狀態(tài)有賴于所謂“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)一腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的完整，意識(shí)內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質(zhì)的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的完整。當(dāng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)抑制或兩側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛性損害時(shí)，使覺(jué)醒狀態(tài)減弱，意識(shí)內(nèi)容減少或改變，即可造成意識(shí)障礙。

　　顱內(nèi)病變可直接或間接損害大腦皮質(zhì)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，如大腦廣泛急性炎癥、幕上占位性病變?cè)斐摄^回疝壓迫腦干和腦干出血等，均可造成嚴(yán)重意識(shí)障礙。

　　顱外疾病主要通過(guò)影響神經(jīng)遞質(zhì)和腦的能量代謝而影響意識(shí)。例如：顱外病變所引起的缺血缺氧，可致腦水腫、腦疝形成，或使興奮性神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素合成減少或停止，均可間接影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì);肝臟疾病時(shí)的肝功能不全，代謝過(guò)程中的苯乙胺和酷胺不能完全被解毒，形成假介質(zhì)(去甲新福林、苯乙醇胺)，取代了去甲腎上腺素(競(jìng)爭(zhēng)性抑制)，從而發(fā)生肝昏迷;各種酸中毒情況下，突觸后膜敏感性極度降低，亦可致不同程度的意識(shí)障礙;低血糖時(shí)由于腦部能量供應(yīng)降低及干擾了能量代謝，可致低血糖性昏迷等。

　　三、意識(shí)障礙的病因

　　(一)顱內(nèi)疾病

　　1.局限性病變：

　　(1)腦血管病：腦出血、腦梗塞、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作等;

　　(2)顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲(chóng)囊腫等;

　　(3)顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。

　　2.腦彌漫性病變：

　　(1)顱內(nèi)感染性疾病：各種腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等;

　　(2)彌漫性顱腦損傷;

　　(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血;

　　(4)腦水腫;

　　(5)腦變性及脫髓鞘性病變。