2012年內(nèi)科主治輔導：胰島素瘤發(fā)病機制

　　1.發(fā)病機制胰島主要由內(nèi)分泌細胞組成，是胃-腸-胰內(nèi)分泌系統(tǒng)的組成部分。根據(jù)胰島細胞超微結構和免疫細胞化學的特性，人的胰島細胞分為A、B、D、Dl和EC細胞，可能還有F細胞。胰島B細胞多分布在胰島中央，約占胰島細胞總數(shù)的3/4，分泌胰島素及少量胰島素原。

　　胰島素瘤的主要缺陷為儲存胰島素能力下降。胰島素瘤細胞能合成胰島素，也能對各種刺激起反應，但卻部分或完全地喪失儲存胰島素的能力。在正常生理情況下，正常血糖濃度的維持主要依靠胰島素及胰高血糖素分泌的調(diào)節(jié)，血糖水平是控制胰島素釋放的重要因素，血糖濃度下降時，可直接促進胰高血糖素的分泌，抑制胰島素的分泌，當血糖降至1.96mmol/L(35mg%)時，胰島素分泌幾乎完全停止。但此種正常的生理反饋現(xiàn)象，在有胰島素瘤的病人則喪失，以致胰島素持續(xù)不斷地從胰島細胞內(nèi)逸出，并對肝糖原分解的抑制超過血糖水平的要求，從而引起低血糖綜合征。

　　在全身組織細胞中，腦、腎細胞，小腸黏膜上皮細胞等的能量來源于葡萄糖，尤其是腦組織中葡萄糖氧化供能幾乎是惟一的能量來源，腦組織對脂肪和蛋白質的利用遠遠不及其他組織。另一方面，腦組織中糖原儲存量極少，總量僅為1g，正常情況下腦組織需糖每分鐘約60mg.一旦血糖降低，造成腦細胞供糖減少，細胞代謝障礙。低血糖時通常大腦皮質首先受累，如低血糖持續(xù)存在，則中腦、腦橋和延髓相繼遭受影響。低血糖的早期對腦細胞的損害是暫時性、可逆性的，如反復發(fā)作持續(xù)時間過長則可導致腦細胞嚴重損害，發(fā)生不可逆的病理變化。大腦皮質基底節(jié)可見退行性變和壞死，膠質細胞可見染色質溶解，細胞萎縮，中樞小血管壁內(nèi)皮細胞增生、腫脹導致局部組織缺血。從而產(chǎn)生一系列神經(jīng)、精神癥狀。

　　低血糖發(fā)生后，機體要維持血糖水平，代償性加速腎上腺素分泌，使磷酸化酶活力增加，促進糖原轉化為葡萄糖。因此患者血中和尿中腎上腺素含量均可增加。在低血糖早期和昏迷前臨床可見脈搏加快，血壓增高，心悸出汗等交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。

　　故胰島素瘤的主要代謝改變?yōu)榈脱�糖，由于低血糖而形成中樞神�?jīng)障礙乃至昏迷及交感。腎上腺能系統(tǒng)興奮的臨床征群。

　　2.病理改變胰島素瘤可發(fā)生在胰腺的任何部位，胰腺頭、體、尾的發(fā)病率基本相同，發(fā)生在胰尾者稍為多見，但胰頭及鉤突部位不易發(fā)現(xiàn)。腫瘤體積一般較小，瘤體直徑一般在0.5～5cm之間，但80%以上的腫瘤直徑小于2cm，這給定位診斷造成很大困難。多數(shù)呈球形，大部分腫瘤雖邊界清楚，但無明顯包膜;部分腫瘤有包膜或假包膜。質地較正常組織為軟，血供豐富。手術中見到的活體腫瘤為紅褐色或藍紫色，而術后腫瘤切面呈暗紅或淡紅色。胰島素瘤是各種胰島細胞瘤中最常見的一種，約50%的腫瘤為單純的β-細胞瘤，但有些是含有α-、δ-，PP和G細胞的混合性腫瘤，β-細胞增生有彌漫性和結節(jié)性兩種，有時可伴微小腺瘤，目前無論是光鏡還是電鏡都很難鑒別瘤細胞的具體類型。胰島素瘤由瘤細胞、結締組織和沉積于瘤細胞和毛細血管間的淀粉樣物質所構成。光鏡下表現(xiàn)為局部胰島的體積增大或數(shù)量增多，鏡下瘤細胞與正常的β-細胞頗為相似，可見瘤細胞排列成索狀或團塊狀，為大小不等的胰島B細胞，胞漿淡染，內(nèi)含顆粒。呈多角形、立方形或柱狀，胞核呈圓或卵圓形，核分裂罕見。電鏡下瘤細胞內(nèi)有豐富的功能性細胞器，胞漿中線粒體豐富，在部分腫瘤的瘤細胞內(nèi)還含有典型的β-細胞分泌顆粒，但由于并非所有的胰島素瘤細胞內(nèi)部均含有分泌顆粒，而且其他類型的胰島細胞中也可出現(xiàn)高密度的分泌顆粒，故電鏡下仍很難判斷瘤細胞的具體類型。

　　電鏡下或免疫組織化學檢查，瘤細胞呈幾種不同形態(tài)。

　�、裥停合倭鐾耆�由典型β顆粒細胞組成，該型占50%以上;

　�、蛐停合倭龃蟛糠譃榈湫挺骂w粒細胞，少數(shù)為不典型β顆粒細胞混合組成;

　�、笮停合倭鐾耆�由不典型β顆粒細胞組成;

　�、粜停簬缀跞�部由無顆粒細胞組成。在典型β顆粒細胞中胰島素含量最多，而不典型β顆粒細胞含有胰島素原或胰島素原類似物(PLC);無顆粒細胞可能為惡性腫瘤。

　　免疫組織化學填補了光鏡和電鏡的不足，它是迄今為止確診和鑒別胰島腫瘤的最好的技術。此法利用特異的抗胰島素抗體，可使絕大多數(shù)的β-細胞瘤呈免疫陽性反應，是目前胰島素瘤病理學診斷的主要依據(jù)。