2012年內科主治輔導：胰腺炎病人的營養(yǎng)支持

　　【疾病及其營養(yǎng)代謝變化的特點】

　　1.胰腺炎是臨床常見病，發(fā)生率有增高的趨勢。急性胰腺炎(AP)的病因中，膽道結石性梗阻約占45%，酒精引起者約占35%，其余為特發(fā)和多因素性。AP的炎癥反應可導致胰腺從水腫到壞死一系列不同程度的損傷，嚴重缺血易引起胰腺出血和壞死，并繼發(fā)感染。疾病的嚴重程度決定了病人的預后和治療策略。

　　2.慢性胰腺炎(CP)可引起胰腺的纖維化和功能低下。長期酗酒是CP最常見的病因，其它原因有營養(yǎng)性和遺傳性。病人可表現為腹痛、消化不良和糖尿病。CP的診斷建立在影像學和功能試驗的基礎之上，血液中胰酶水平一般仍正常。

　　3.多數AP程度較輕，呈自限性過程，病情可在支持治療數天后緩解。因此，此類病人一般不存在營養(yǎng)不良。但如有營養(yǎng)支持介入，可能會使病程縮短。反復發(fā)作的CP可引起營養(yǎng)不良。胰腺炎可導致低鈣和低鎂血癥、肝功能損害和其它代謝指標的異常。

　　4.約5%~15%的AP病人發(fā)展為壞死性胰腺炎，并出現并發(fā)癥，死亡率達5%~20%。重癥胰腺炎的代謝改變可引起體重迅速下降，死亡率增高。根據Ranson等提出的多項臨床、實驗室指標，以及APACHEⅡ評分標準，重癥胰腺炎者均達到Ranson指標的三項以上，或APACHEⅡ評分8分以上。醫(yī)學教育網搜集整理正確評估胰腺炎的嚴重程度對決定是否實施營養(yǎng)支持十分重要，重癥胰腺炎的靜息能量消耗比通過校正Harris-Benedict公式的計算值高出50%。最準確的熱量需求測定方法是使用間接能量測定儀。

　　5.CP可導致營養(yǎng)不良。體重偏低的CP病人熱量需求比H-B公式計算值高出約15%~30%，原因不明。通常建議在有脂肪瀉時給予限制脂肪含量的膳食，并補充胰酶。AP和CP病人均應戒酒。目前已證實CP時常伴有VitA和VitC缺乏。酒精性CP時尚有VitB1、VitB2和煙酸缺乏。脂肪瀉可導致體內鈣、鎂和鋅的不足。VitBl2吸收障礙也很常見，但一般不會造成缺乏。以上營養(yǎng)素的缺乏往往難以診斷，常根據病情與病程，必要時予額外補充。并發(fā)糖尿病者應良好控制血糖。鎮(zhèn)痛有助于改善食欲。

　　【營養(yǎng)支持原則】

　　1.營養(yǎng)支持并不能有效控制胰腺炎病情的發(fā)展，因而不是針對病因的治療措施。對重癥胰腺炎病人實施營養(yǎng)支持可使其在攝入不足的情況下避免營養(yǎng)缺乏，從而保留機體瘦肉體和重要臟器功能。胰腺炎病人使用營養(yǎng)支持的原則和標準與其它疾病相似，在熱量消耗增加時可預防和糾正營養(yǎng)不良。

　　2.治療胰腺炎時十分強調抑制胰腺的分泌，其中使腸道保持休息狀態(tài)是基本治療原則之一。腸道休息雖然有助于減輕病人的腹痛，但尚沒有臨床試驗證明可降低病死率�！耙认傩菹�對病情有利”的觀點使PN一度成為急性胰腺炎最常用的治療方法。但目前認為，盡管PN不會刺激胰腺分泌，但也不應將其一概作為急性胰腺炎治療的主要措施。實際上輕癥病人在7天內可恢復進食，無需進行PN支持。而對于重癥病人的營養(yǎng)支持，應該認識到EN是一種更為合理的營養(yǎng)支持方式。不僅價廉，主要還在于其能維護腸道結構和腸粘膜屏障的完整性，從而降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。如果病人胃腸道功能尚正常，EN可良好耐受。EN對胰腺分泌的刺激強度取決于喂養(yǎng)管的位置和營養(yǎng)制劑的組成。EN制劑輸入處越遠離十二指腸，對胰腺分泌的刺激作用越小。EN對輕到中度胰腺炎病人是安全、有效并且價廉的營養(yǎng)支持治療措施。

　　3.對于重癥胰腺炎病人，通過鼻空腸管接受要素飲食者的感染率和并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低。低甘油三酯的半要素飲食也十分安全。

　　4.不能耐受經口攝食或預計有攝入不足時，應考慮給予特殊的營養(yǎng)支持�？上仍囉媚c內喂養(yǎng)，若喂養(yǎng)后出現腹痛加重、腹水和瘺出量增加，應予終止。醫(yī)學教育網搜集整理多數情況下，EN可安全地滿足AP病人的營養(yǎng)需求。置入鼻空腸管或空腸造口是安全有效的EN途徑，以低脂飲食的耐受最好。PN僅用于不能耐受EN的病人。

　　5.胰腺假性囊腫、腸瘺、胰瘺，胰腺膿腫、胰性腹水是重癥胰腺炎的常見并發(fā)癥，發(fā)生率達25%。這類并發(fā)癥妨礙了EN的進行，則需選用PN.此時要警惕各種并發(fā)癥，如導管相關性感染等的發(fā)生。

　　6.大多數病人對葡萄糖一脂肪乳劑耐受良好。一般認為，血清甘油三酯低于11.3mmol/L(1000mg/dL)時并不會誘發(fā)胰腺炎，因此在輸入脂肪乳劑時應注意控制血清甘油三酯在4.5mmol/L(400mg/dL)以下。不含脂肪乳劑的PN不應超過兩周，否則可能造成必需脂肪酸的缺乏。

　　【營養(yǎng)支持的實施要點】

　　1.輕度AP病人無需常規(guī)進行營養(yǎng)支持。

　　2.當AP或CP病人預計在5~7天內經口攝入熱量不足時，應實施營養(yǎng)支持以預傷和糾正營養(yǎng)不良。

　　3.EN是胰腺灸病人營養(yǎng)支持的首選途徑，應采用以十二指腸遠端的空腸喂養(yǎng)為宜。

　　4.不能耐受EN時應進行PN支持。

　　5.靜脈使用脂肪乳劑時，血清甘油三酯濃度應維持在400mg/dL以下。