2012年內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：消化性潰瘍的治療

　　1.保護(hù)胃粘膜

　　胃粘膜保護(hù)劑主要有以下三種：

　　(1)硫糖鋁(sucralfate)：抗?jié)�瘍作用的機(jī)制主要與其粘附覆蓋在潰瘍面上阻止胃酸、胃蛋白酶侵襲潰瘍面和促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成等有關(guān)，其療效與H2一RAs相似，主要用于GU的治療。硫糖鋁副作用小，便秘是其主要不良反應(yīng)。

　　(2)膠體次枸櫞酸鉍(colloidalbismuthsubcitrate，CBS)：CBS除了具有與硫糖鋁類似的作用機(jī)制外，尚有較強(qiáng)的抗H.pylori作用，主要用于根除H.pylori聯(lián)合治療。短期服用CBS者除了舌發(fā)黑外，很少出現(xiàn)不良反應(yīng);為避免鉍在體內(nèi)過(guò)量積蓄，不宜連續(xù)長(zhǎng)期服用。

　　(3)米索前列醇(misprost01)：具有增加胃十二指腸粘膜粘液/碳酸氫鹽分泌、增加粘膜血流和一定的抑制胃酸分泌作用，主要用于NSAIDs相關(guān)性潰瘍的預(yù)防。腹瀉是其主要不良反應(yīng)，前列腺素可引起子宮收縮，孕婦忌服。

　　2.NSAIDs相關(guān)潰瘍的治療和預(yù)防

　　(1)治療：?jiǎn)渭僋SAIDs相關(guān)性潰瘍停服NSAID后，可用常規(guī)抗?jié)�瘍方案進(jìn)行治療。如不能停服NSAID，則應(yīng)選用PPI進(jìn)行治療，常規(guī)劑量的H2一RA效果不佳。

　　(2)預(yù)防：當(dāng)病情需要繼續(xù)服用NSAIDs時(shí)，應(yīng)盡可能選用對(duì)胃腸道粘膜損害較小的藥物或新近在臨床上開(kāi)始應(yīng)用的選擇性COX-2抑制劑。既往有消化性潰瘍病史或有嚴(yán)重疾病、高齡等因素對(duì)潰瘍及其并發(fā)癥不能承受者或同時(shí)應(yīng)用抗凝藥物、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物者，可預(yù)防性地同時(shí)服用抗?jié)�瘍藥，如米索前列醇或PPI，但常規(guī)劑量的H2一RA和硫糖鋁效果不佳。

　　(3)伴H.pylori感染者的處理：H.pylori感染和NSAIDs攝入是潰瘍發(fā)生的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者致潰瘍機(jī)制不同。一般認(rèn)為①長(zhǎng)期服用NSAIDs前根除H.pylori可降低NSAIDs相關(guān)潰瘍的發(fā)生率;②已發(fā)生潰瘍停服NSAIDs者應(yīng)根除H.pylori治療;③已發(fā)生潰瘍而仍需繼續(xù)服用NSAIDs者，根除H.pylori不能加快PPI治療潰瘍的愈合。

　　3.難治性潰瘍的治療

　　首先須作臨床和內(nèi)鏡評(píng)估，證實(shí)潰瘍未愈，明確有否H.pylori感染、服用NSAIDs和胃泌素瘤的可能性，排除類似消化性潰瘍的惡性潰瘍及其他病因如克羅恩病等所致的良性潰瘍。明確原因者應(yīng)作相應(yīng)處理，如根除H.pylori、停服NSAID.加倍劑量的PPI可使多數(shù)非H.pylori、非NSAIDs相關(guān)的難治性潰瘍愈合。對(duì)少數(shù)療效差者，可作胃內(nèi)24hpH檢測(cè)，如24h中半數(shù)以上時(shí)間的pH小于2，則需調(diào)整抗酸分泌治療藥物的劑量。

　　4.潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防

　　(1)除去潰瘍復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因子：服用NSAID、吸煙等是影響潰瘍復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡可能除去。

　　(2)根除H.pylori：由于絕大多數(shù)消化性潰瘍是H.pylori相關(guān)性潰瘍，而H.pylori真正根除后，潰瘍的復(fù)發(fā)率可顯著降低，因此根除H.pylori和確定有無(wú)H.pylori感染非常重要。

　　需要指出的是，H.pylori感染"根除"后，或初次檢測(cè)陰性者，仍有陽(yáng)性可能。出現(xiàn)這種情況大多是由于檢測(cè)當(dāng)時(shí)未排除干擾因素，H.pylori暫時(shí)受到抑制而未能檢出，或由于檢測(cè)方法不夠可靠。H.pylori真正根除后成人的再感染率很低，約為1%～3%/年。

　　(3)維持治療：維持治療(maintenancetherapy)曾是預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的主要措施，它可使?jié)�瘍的年�?fù)發(fā)率降至20%-25%，顯著減少并發(fā)癥率，安全性高。但與根除H.pylori治療相比，維持治療需要長(zhǎng)期服藥，停藥后潰瘍?nèi)詴?huì)復(fù)發(fā)，療效也不如前者。實(shí)際上，根除H.pylori治療與維持治療互補(bǔ)，才能最有效地減少潰瘍復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。

　　1)維持治療指征：

　�、儆袕�(fù)發(fā)史的Hpylori陰性潰瘍、根除H.pylori后仍復(fù)發(fā)的潰瘍或H.pylori難以根除的潰瘍。②長(zhǎng)期服用NSAID、高齡或伴有嚴(yán)重疾病對(duì)潰瘍及其并發(fā)癥不能承受者。

　　2)維持治療的方法：維持治療一般多用H2一RA，常用方案為標(biāo)準(zhǔn)劑量半量睡前頓服，半量維持療效差者或有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素共存者，也可采用全量分兩次El服維持。也可用奧美拉唑10mg/d或20mg每周2～3次口服維持。對(duì)維持治療中復(fù)發(fā)的潰瘍應(yīng)積極尋找可除去的病因，H2-RA半量維持者應(yīng)改為全量，全量維持者則需改換成PPI治療。維持治療的時(shí)間長(zhǎng)短，須根據(jù)具體病情決定，短者3-6月，長(zhǎng)者l～2年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。無(wú)并發(fā)癥且潰瘍復(fù)發(fā)率低的患者也可用間歇維持療法，有間歇全量治療和癥狀性自我療法(symptomaticselfcontrol，SSC)兩種服法，前者指出現(xiàn)典型潰瘍癥狀時(shí)給予4-8周全量H2一RA治療，后者指出現(xiàn)典型潰瘍癥狀時(shí)立即自我服藥，癥狀消失后停藥。

　　(三)消化性潰瘍治療的策略

　　對(duì)內(nèi)鏡或X線檢查診斷明確的DU或GU，首先要區(qū)分有無(wú)H.pylori感染。H.pylori陽(yáng)性者應(yīng)首先抗H.pylori治療，必要時(shí)在抗H.pylori治療結(jié)束后再給與2-4周抗酸分泌治療。對(duì)H.pylori陰性的潰瘍包括NSAIDs相關(guān)性潰瘍，可按過(guò)去的常規(guī)治療，即服任何一種H2一RA或PPI，DU療程為4-6周，GU為6～8周。也可用胃粘膜保護(hù)劑替代抗酸分泌劑治療GU.至于是否進(jìn)行維持治療，應(yīng)根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)頻率、患者年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴(yán)重疾病、潰瘍并發(fā)癥史等危險(xiǎn)因素的有無(wú)，綜合考慮后決定。至于外科治療，由于內(nèi)科治療的進(jìn)展，目前僅限于極少數(shù)有并發(fā)癥者。手術(shù)適應(yīng)證為：①大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效;②急性穿孔;③瘢痕性幽門(mén)梗阻;④內(nèi)科治療無(wú)效的難治性潰瘍;⑤胃潰瘍疑有癌變。

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