2011年內(nèi)科主治醫(yī)師：敗血癥是由什么原因引起的

　　(一)發(fā)病原因

　　致病菌的變遷及常見的敗血癥致病菌：具有致病性或條件致病性的各種細(xì)菌均可成為敗血癥的病原體。由于年代的不同，患者的基礎(chǔ)疾病不同，傳入途徑以及年齡段不同等因素的影響，致敗血癥的細(xì)菌也不同。1950年以前，敗血癥的病原菌主要是溶血性鏈球菌和肺炎球菌，占總數(shù)的50%以上，葡萄球菌(金葡+表葡)占20%，革蘭陰性桿菌占12%左右。隨著廣譜抗生素、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，敗血癥的病原菌譜也發(fā)生了變遷。由于溶血性鏈球菌和肺炎球菌對(duì)青霉素等高度敏感，作為敗血癥的病原現(xiàn)已少見。一般認(rèn)為60年代以后革蘭陰性桿菌敗血癥占主導(dǎo)，而葡萄球菌易產(chǎn)生耐藥性，因此仍是目前敗血癥的主要病原之一。80年代以來(lái)革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥有上升趨勢(shì)，美國(guó)疾病控制中心統(tǒng)計(jì)革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥所占比例，1984年是37%，1986～1989年則升至55%.而國(guó)內(nèi)資料顯示，革蘭陰性桿菌敗血癥居多，可達(dá)63%～68%.革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥比例上升，厭氧菌和真菌敗血癥也有增多。革蘭陰性致病菌，除大腸桿菌外，常見的還有肺炎桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等;真菌中則以白色念珠菌多見，曲菌與隱球菌也可見到。近年來(lái)統(tǒng)計(jì)，厭氧菌占敗血癥病原8%～26%不等(較多醫(yī)院不能做厭氧菌檢測(cè))，以脆弱類桿菌和消化鏈球菌為主。在機(jī)體防御功能顯著低下者中還可發(fā)生復(fù)數(shù)菌敗血癥，即在同一份標(biāo)本中檢測(cè)出2種或更多種致病菌，或72h內(nèi)從數(shù)次血或骨髓標(biāo)本中培養(yǎng)出多種致病菌。一般復(fù)數(shù)菌敗血癥約占敗血癥總數(shù)的10%.

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　致病菌可通過(guò)破損的皮膚、黏膜侵入機(jī)體，也可由其所潛伏的病灶中釋放出來(lái)，經(jīng)淋巴管或靜脈進(jìn)入血液循環(huán)并在其中繁殖，此時(shí)機(jī)體的防御機(jī)制被激活。在抗體與補(bǔ)體的調(diào)理作用下，病原體被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有效的消滅，則成為一過(guò)性菌血癥。若患者條件差(年齡、基礎(chǔ)狀況、現(xiàn)癥病情、免疫功能等多因素)病原菌數(shù)量大、毒力強(qiáng)時(shí)，上述的正常反應(yīng)過(guò)程將不會(huì)順利進(jìn)行，機(jī)體則產(chǎn)生周身性炎癥反應(yīng)綜合征，一系列連鎖反應(yīng)過(guò)程可導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)多臟器功能紊亂和衰竭。細(xì)菌進(jìn)入人體后能否形成感染狀態(tài)及侵入血循后能否發(fā)展成為敗血癥，與侵入細(xì)菌數(shù)量的多少和(或)其毒力大小、人體的防御功能與免疫應(yīng)答強(qiáng)弱等諸多因素均有密切關(guān)系。這些內(nèi)容在既往教科書中均有詳細(xì)敘述，在此再介紹一些近年來(lái)有關(guān)發(fā)病機(jī)制的研究動(dòng)態(tài)。

　　1.有關(guān)細(xì)菌毒素方面 革蘭陽(yáng)性球菌可產(chǎn)生內(nèi)、外兩種毒素是早已知道的。近來(lái)研究顯示①葡萄球菌內(nèi)毒素TSST1(中毒性休克綜合征毒素1)可刺激機(jī)體的單核細(xì)胞釋放IL-1及TNF;②若TSST-1與鏈球菌外毒素(紅斑毒素)結(jié)合形成一種超抗原，此抗原可吸附在Ⅱ型組織相容性分子上形成復(fù)合物，再與T細(xì)胞抗原受體的VB部分結(jié)合，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子;③許多毒素通過(guò)脂肪氧化酶或環(huán)氧化酶途徑，產(chǎn)生花生四烯酸代謝產(chǎn)物;④葡萄球菌a-毒素使血小板釋放PF4、PF5，激活內(nèi)源凝血系統(tǒng)，誘發(fā)DIC;⑤毒素除了刺激機(jī)體產(chǎn)生上述炎癥介子外，還可直接損傷臟器的血管內(nèi)皮細(xì)胞，形成許多微孔，致使一些跨膜離子(Ca2)和小分子外溢，離子失衡，也可造成臟器功能紊亂。

　　2.有關(guān)細(xì)胞壁成分的作用 革蘭陽(yáng)性菌細(xì)胞壁的主要致病成分為肽聚糖的磷壁質(zhì)酸，二者可選擇性地激活補(bǔ)體系統(tǒng)，釋放花生四烯酸代謝產(chǎn)物及產(chǎn)生細(xì)胞因子等;①在蛋白A存在的情況下，葡萄球菌的肽聚糖可引起血小板聚集和誘發(fā)DIC;②從青霉素治療過(guò)的糞鏈球菌所分離出的肽聚糖前體和葡萄球菌的脂肪磷壁質(zhì)酸可刺激單核細(xì)胞釋放IL-1和TNF.敗血癥之病理改變可由于致病菌種類、病程長(zhǎng)短及基礎(chǔ)疾病的不同而異。早期病原菌毒素所致各臟器及組織的改變以炎性反應(yīng)為主，間以混濁腫脹、灶性壞死和脂肪變性。當(dāng)單核細(xì)胞吞噬系統(tǒng)增生活躍時(shí)，肝脾均有腫大。隨著病程延長(zhǎng)，則發(fā)生水腫等遷延性損害也就越多。毛細(xì)血管損害造成皮膚黏膜瘀斑和皮疹。心、肺、肝、腎及腦可出現(xiàn)小水腫、關(guān)節(jié)腔積水、化膿性腦膜炎、胸膜炎癥等。

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