2012年醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技師考試輔導(dǎo)：缺鐵性貧血

　　疾病概述：

　　缺鐵性貧血是指體內(nèi)可用來(lái)制造血紅蛋白的貯存鐵已被用盡，紅細(xì)胞生成障礙所致的貧血，特點(diǎn)是骨髓、肝、 脾及其他組織中缺乏可染色鐵，血清鐵蛋白濃度降低，血清鐵濃度和血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度亦均降低。表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。

　　病因病理：

　　病因及發(fā)病機(jī)理

　　缺鐵性貧血可發(fā)生于下列幾種情況;

　　一、鐵的需要量增加而攝入不足

　　在生長(zhǎng)快速的嬰幼兒、兒童、月經(jīng)過(guò)多、妊娠期或哺乳期的婦女，鐵的需要量增多，如果飲食中缺少則易致鐵性貧血。無(wú)論人乳、年乳或羊乳，鐵的含量均很低(0.1mg%)。谷類食物如米、面、乳兒糕等含鐵量也很低。且所含磷酸及肌醇醇六磷酸能與鐵形成復(fù)合物，使鐵不易被吸收。故八個(gè)月以上的嬰兒如果仍以乳類或谷類食物為主要營(yíng)養(yǎng)，常發(fā)生缺鐵性貧血。青春期的女青年因月經(jīng)來(lái)潮，易出現(xiàn)潛在缺鐵。月經(jīng)過(guò)多，多次妊娠和哺乳促使大量婦女出現(xiàn)缺鐵性貧血。

　　二、鐵的吸收不良

　　因鐵的吸收障礙而發(fā)生缺鐵性貧血者比較少見(jiàn)。但胃次全切除術(shù)后由于食物迅速進(jìn)入空腸，故食物中的鐵沒(méi)有經(jīng)十二指腸被吸收，可發(fā)生缺鐵性貧血。各種不同原因引起的長(zhǎng)期嚴(yán)重腹瀉和真性胃酸缺乏也可以引起缺鐵性貧血。

　　三、失血

　　失血，尤其是慢性失血，是缺鐵性貧血最多見(jiàn)、最重要的原因。消化道出血如潰瘍病、癌、鉤蟲(chóng)病、食道靜脈曲張出血、痔出血、服用水楊酸鹽后發(fā)生胃竇炎以及其他可引起慢性出血的疾病，婦女月經(jīng)過(guò)多和溶血性貧血伴含鐵血黃素尿或血紅蛋白尿等均可引起缺鐵性貧血。

　　缺鐵性貧血的發(fā)生是一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸形成的。鐵耗竭期，貯存鐵耗盡，血清鐵蛋白減低，此時(shí)并無(wú)貧血，若缺鐵進(jìn)一步加重。貯存鐵耗盡，血清鐵蛋白和血清鐵下降，總鐵結(jié)合力增高，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降，鐵粒幼細(xì)胞缺乏，游離紅細(xì)胞原卟啉增加(也見(jiàn)于慢性病貧血、鉛中毒、紅細(xì)胞生成原卟啉癥、鐵粒幼細(xì)胞性貧血和紅細(xì)胞生成明顯增加的狀態(tài)如鐮狀細(xì)胞性貧血)，輕度小紅細(xì)胞，稱為缺鐵紅細(xì)胞生成期，缺鐵再進(jìn)一步發(fā)展，游離紅細(xì)胞原卟啉更高，呈小細(xì)胞低色素性貧血，稱為晚期缺鐵性貧血。

　　早期缺鐵常不伴有血液學(xué)的異常;在這個(gè)階段，血清鐵濃度偶爾低于正常，而鐵貯存顯著缺乏。當(dāng)缺鐵進(jìn)一步發(fā)展，貧血比紅細(xì)胞形態(tài)改變先出現(xiàn)，盡管有一些細(xì)胞可比正常細(xì)胞小，比正常細(xì)胞蒼白。血清鐵濃度常減低，但也可正常。晚期缺鐵階段呈典型的小細(xì)胞、低色素、血清鐵減低的貧血。

　　缺鐵時(shí)，首先含鐵血黃素和鐵蛋白在骨髓和其他貯存處消失。許多其他重要的鐵蛋白活性減低，如細(xì)胞色素C、細(xì)胞色素氧化酶、琥珀酸脫氫酶、烏頭酸酶、黃嘌呤氧化酶、肌紅蛋白等，因此在缺鐵時(shí)，許多組織細(xì)胞代謝和機(jī)能發(fā)生紊亂。胃粘膜分泌鹽酸常減少。43%缺鐵患者空腹組織胺試驗(yàn)顯示胃酸缺乏。尚不知胃酸缺乏是鐵吸收不良的原因，還是缺鐵是萎縮性胃炎和胃酸缺乏的原因。神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙，缺鐵的患者單胺氧化酶活性減低，可導(dǎo)致神經(jīng)和智力發(fā)育損害。

　　組織學(xué)發(fā)現(xiàn)，上消化道迅速增殖的細(xì)胞對(duì)缺鐵特別敏感，舌、食管、胃和小腸粘膜萎縮。頰粘膜變薄和上皮角化。咽喉粘膜萎縮，可在環(huán)狀軟骨后區(qū)域形成蹼，因此產(chǎn)生缺鐵性吞咽困難(Sideropenie dysphagia)，即Plummer-vinson綜合征(或Paterson-kelly綜合征)。

　　臨床表現(xiàn)：

　　本病臨床表現(xiàn)有①原發(fā)病的臨床表現(xiàn);②貧血本身引起的癥狀;③由于含鐵酶活力降低致使組織與器官內(nèi)呼吸障礙而引起的癥狀。對(duì)前二者不再贅述。

　　一、上皮組織損害引起的癥狀

　　細(xì)胞內(nèi)含鐵酶減少，是上皮變化的主要原因。

　　(一)口角炎與舌炎　約10-70%患者有口角炎、舌面光滑與舌乳頭萎縮，尤其老年人明顯。

　　(二)食道蹼　環(huán)狀軟骨后的食道蹼，是由于食道上皮受炎細(xì)胞浸潤(rùn)及退行性變和角化所引起，于吞噬時(shí)出現(xiàn)硬塞感(Plummer-vinson綜合征)。在我國(guó)比較少見(jiàn)。

　　(三)萎縮性胃炎與胃酸缺乏

　　(四)皮膚與指甲變化　皮膚干燥、角化和萎縮、毛發(fā)易折與脫落;指甲不光整、扁平甲，反甲和灰甲。

　　二、神經(jīng)系統(tǒng)方面癥狀

　　約15-30%患者表現(xiàn)神經(jīng)痛(以頭痛為主)，感覺(jué)異常，嚴(yán)重者可有顱內(nèi)壓增高和視乳頭水腫。5-50%患者有精神、行為方面的異常，例如注意力不集中，易激動(dòng)、精神遲滯和異食癖。原因是缺鐵不僅影響腦組織的氧化代謝與神經(jīng)傳導(dǎo)，也能導(dǎo)致與行為有關(guān)的線粒體單胺酸氧化酶的活性降低。

　　三、脾腫大

　　其原因與紅細(xì)胞壽命縮短有關(guān)。

　　化驗(yàn)檢查：

　　一、血象

　　早期或輕度缺鐵可以沒(méi)有貧血或僅極輕度貧血。晚期或嚴(yán)重缺鐵有典型的小細(xì)胞低色素型貧血。紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白濃度降低的程度通過(guò)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少的程度。還可見(jiàn)很少的靶形、橢圓形或其他不規(guī)則形態(tài)的紅細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正�；蜉p度減低。血小板計(jì)數(shù)高低不一。

　　二、骨髓象

　　骨髓增生活躍，粒紅比例降低，紅細(xì)胞系統(tǒng)增生明顯活躍。中幼紅細(xì)胞比例增多，體積比一般的中幼紅細(xì)胞略小，邊緣不整齊，胞漿少，染色偏蘭，核固縮似晚幼紅細(xì)胞，表明胞漿發(fā)育落后于核，粒系細(xì)胞和巨核細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)均正常。

　　三、骨髓鐵染色

　　用普魯土蘭染色可見(jiàn)骨髓含鐵血黃素陰性(正常為+~++)，鐵粒幼細(xì)胞陰性或減少(正常為20~90%)。

　　四、血清鐵蛋白

　　鐵蛋白是體內(nèi)儲(chǔ)存鐵的一種形式，血清鐵蛋白也可以起到運(yùn)鐵的作用，通常1 ug/L代表體內(nèi)有儲(chǔ)存鐵8mg，故血清鐵蛋白的測(cè)定是估計(jì)骨髓鐵貯存狀態(tài)的一種敏感的方法，血清鐵蛋白正常值為100±60ng/ml)，缺鐵性貧血時(shí)小于15ug/L(15ng/ml)。

　　五、血清鐵

　　缺鐵性貧血時(shí)血清鐵常低于10.74umol/L(60ug/100ml)，總鐵結(jié)合力增高，高于64.44umol/L(360ug/100ml)，血清鐵飽和度減少，低于15%

　　六、紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)

　　正常為0.29~0.65umol/L(16~36ug/dl)，缺鐵貧血時(shí)增高。此外，其它血紅素合成障礙的疾病，如鉛中毒和鐵粒幼細(xì)胞性貧血時(shí)，F(xiàn)EP亦增加，故FEP可做為初篩試驗(yàn)。

　　診斷和鑒別：

　　根據(jù)病史、癥狀、小細(xì)胞低色素性貧血、骨髓紅系統(tǒng)增生、細(xì)胞外鐵消失、細(xì)胞內(nèi)鐵減少或消失、血清鐵蛋白減少、血清鐵降低、總鐵結(jié)合力增高、鐵飽和度下降等。缺鐵性貧血診斷不難。但確診后必須查明缺鐵原因，并需與下列疾病鑒別：

　　一、慢性感染所致的貧血

　　一般為正細(xì)胞正色性貧血，但亦可為輕度低色性。血清鐵也是低的，但血清總鐵結(jié)合力不增高反而降低，由于鐵的利用不良，鐵粒幼細(xì)胞亦可明顯減少(但不完全消失)，但由于貯存鐵增多，骨髓含鐵血黃素顆粒明顯增多，一般可查出明確的感染灶，如呼吸道、泌尿道感染、骨髓炎、盆腔炎、結(jié)核病、真菌感染等。

　　二、海洋性貧血

　　是由于構(gòu)成血紅蛋白的珠蛋白肽鏈合成減少所致，有家族史，為不同程度的小細(xì)胞低色素性貧血，血片中見(jiàn)較多靶形細(xì)胞，血清鐵、骨髓含鐵血黃素和鐵粒幼細(xì)胞都明顯增多，血紅蛋白電泳異常。

　　三、鐵粒幼細(xì)胞性貧血

　　是由于幼紅細(xì)胞線粒體內(nèi)酶的缺乏，鐵利用不良，不能合成血紅素，因而有血紅蛋白合成障礙，所以也有低色素性貧血，但血清鐵增加，總鐵結(jié)合力降低，骨髓內(nèi)含鐵血黃素和鐵粒幼細(xì)胞都明顯增多，并出現(xiàn)特殊的環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，有診斷意義。

　　治療：

　　治療缺鐵性貧血的原則是：①病因治療 盡可能除去引起缺鐵和貧血的原因;②補(bǔ)充足夠量的鐵以供機(jī)體合成血紅蛋白，補(bǔ)充體內(nèi)鐵的貯存量至正常水平。

　　一、病因治療

　　病因治療對(duì)糾正貧血的效果，速度及防止其復(fù)發(fā)均有重要意義，因此必須重視，否則，貧血的治療可能完全無(wú)效或療效不明顯，另一方面則可能忽略嚴(yán)重的原發(fā)病，例如早期癌腫等，將延誤治療時(shí)機(jī)。

　　二、鐵劑治療

　　有口服及注射兩類鐵劑

　　(一)口服鐵劑　最常用的制劑為硫酸亞鐵，成人劑量為每日三次，每次0.2~0.3g(每0.1gFeSO4.7H2O含鐵20mg)。富馬酸鐵(富血酸)0.2/片(元素鐵66毫克)每次1-2片，每日三次，進(jìn)餐時(shí)或飯后服，可以減少胃腸道刺激，如仍有不適，可先將劑量減半，至不發(fā)生反應(yīng)時(shí)逐漸增加劑量。服藥時(shí)忌茶，以免鐵被鞣酸沉淀而不能被吸收。

　　如果患者的骨髓造血功能是正常的，同時(shí)如果原有的嚴(yán)重出血已經(jīng)停止，上述治療對(duì)一般病人的療效迅速而明顯。治療有效的最早表現(xiàn)是病人自覺(jué)癥狀有所好轉(zhuǎn)。開(kāi)始治療后短時(shí)期內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，常于5-10天間達(dá)到高峰，平均6-8%，范圍2-16%，二周以后又

　　至正常范圍內(nèi)，血紅蛋白常于治療開(kāi)始二周后才逐漸上升。同時(shí)食欲進(jìn)步，體質(zhì)增強(qiáng)，面色好轉(zhuǎn)，各種癥狀、體征逐漸減輕以至消失，血象完全恢復(fù)正常常需要二個(gè)月時(shí)間。但即使血紅蛋白已完全正常，小劑量鐵劑治療仍繼續(xù)3-6個(gè)月，以補(bǔ)足體內(nèi)應(yīng)有的鐵貯存量。

　　維生素C雖能促進(jìn)食物中鐵的吸收，但用鐵鹽治療時(shí)并非必要。鹽酸能促進(jìn)高鐵的吸收，但并不促進(jìn)低鐵的吸收，故口服硫酸亞鐵時(shí)沒(méi)有必要同時(shí)服用稀鹽酸，除非病人有缺乏酸的胃腸道癥狀。有報(bào)道維生素B6能提高骨髓對(duì)鐵的利用，用量為1.5mg/kg/日，分三次口服。

　　如果口服鐵鹽不能使貧血減輕，須考慮下列可能：①病人未按醫(yī)囑服藥;②所患貧血可能不是缺鐵性的、考慮診斷有誤;③出血未得到糾正，失血量超過(guò)了新生成的量;④同時(shí)還有炎癥，感染、惡性腫瘤等疾病干擾了骨髓對(duì)鐵的利用;⑤有腹瀉或腸蠕動(dòng)過(guò)速，影響了鐵的吸收;⑥所用藥片陳舊，以至在胃腸道內(nèi)不能很好溶解及吸收。

　　(二)注射鐵劑　一般盡量用口服藥治療，僅在下列情況下才應(yīng)用注射鐵劑：①腸道對(duì)鐵的吸收不良，例如胃切除或胃腸吻合術(shù)后、慢性腹瀉、脂肪痢等;②胃腸道疾病可由于口服鐵劑后癥狀加重，例如消化性潰瘍，潰瘍性結(jié)腸炎、節(jié)段性結(jié)腸炎、胃切除后胃腸功能紊亂及妊娠時(shí)持續(xù)嘔吐等;③口服鐵劑雖經(jīng)減量而仍有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)。

　　常用的鐵注射劑有右旋糖酐鐵及山梨醇枸櫞酸鐵。這兩種制劑各含鐵50mg/ml.給鐵的總劑量應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算，不應(yīng)超量，以免引起急性鐵中毒。計(jì)算方法：每提高血紅蛋白10g/L(1g/dl)，需用右旋糖酐鐵或山梨醇枸櫞酸鐵300mg，如果擬達(dá)到血紅蛋白150g/L(15g/dl)及補(bǔ)充貯存鐵500mg計(jì)算，鐵的總劑量(mg)=300×(15-病人的血紅蛋白g/dl)+500.首次給藥量為50mg，如無(wú)不良反應(yīng)，第二日可增至100mg，如仍無(wú)不良反應(yīng)，以后每日100mg，直至總劑量給完。給藥途徑是深部位肌肉注射。右旋醣酐鐵還可稀釋后作靜脈滴注，但易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，不宜推廣。

　　約有5%的病人注射鐵劑后可發(fā)生局部疼痛，頭痛、發(fā)熱、蕁麻疹等。右旋糖酐鐵靜脈注射后反應(yīng)多而嚴(yán)重。

　　(三)輔助治療　加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加含鐵豐富的食品。血紅蛋白低于50g/L(5g/dl)時(shí)可輸血或紅細(xì)胞懸液;若有心功能不全時(shí)，宜多次少量輸血，且速度要慢，以防引起不良后果。

　　預(yù)后預(yù)防：

　　缺鐵性貧血大多是可以預(yù)防的，在易發(fā)生這類貧血的人群中應(yīng)重視開(kāi)展衛(wèi)生宣教和采取預(yù)防措施，例如：①改進(jìn)嬰兒的哺乳方法，及時(shí)增加適當(dāng)?shù)妮o助食品;②積極貫徹計(jì)劃生育、防止生育過(guò)多過(guò)密;③在妊娠后期和哺乳期間可每日口服硫酸亞鐵0.2或0.3g;④在鉤蟲(chóng)病流行地區(qū)進(jìn)行大規(guī)模的寄生蟲(chóng)病防治工作;⑤及時(shí)處理慢性出血灶。

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