2014中級主管護(hù)師考試輔導(dǎo)：腸瘺臨床護(hù)理

　　1.維持體液平衡

　　保持有效吸引，避免因食物引起的神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)所致的腸液大量分泌，減少消化液的持續(xù)漏出。收集和回輸引流的消化液過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，避免污染。嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命征及癥狀、體征的變化;正確記錄出入量;遵醫(yī)囑收集血標(biāo)本，分析血清電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果等。若病人出現(xiàn)口渴、少尿、皮膚彈性差及生命體征的改變，應(yīng)及時調(diào)整輸液種類、速度和電解質(zhì)。

　　2.控制感染

　　取低半坐臥位，以利漏出液積聚于盆腔和局限化、減少毒素吸收及引流。加強(qiáng)負(fù)壓引流及灌洗護(hù)理，一般情況下負(fù)壓以10～20kPa(75～150mmHg)為宜，具體應(yīng)根據(jù)腸液黏稠度及日排出量調(diào)整。注意避免負(fù)壓過小致引流不充分或負(fù)壓太大造成腸黏膜吸附于管壁引起損傷和出血。當(dāng)瘺管形成，漏出液少時，應(yīng)降低壓力。保持引流管通暢，妥善固定引流管，保持各處連接緊密，避免扭曲、脫落。定時擠壓引流管，及時清除雙腔套管內(nèi)的血細(xì)胞凝集塊、壞死組織等，以免堵塞�？赏ㄟ^灌洗和吸引的聲音判斷引流效果，若吸引過程中聽到明顯氣過水聲，表明引流效果好。若出現(xiàn)管腔堵塞，可順時針方向緩慢旋轉(zhuǎn)松動外套管;若無效，應(yīng)通知醫(yī)生，另行更換引流管。通過灌洗和吸引量判斷進(jìn)出量是否平衡，若灌洗量大于吸引量，常提示吸引不暢，須及時處理。調(diào)節(jié)灌洗液的量及速度，通過腹腔灌洗可稀釋濃稠的腸液，減少其對周圍組織的刺激，同時有利于保持負(fù)壓吸引的通暢。灌洗液的量及速度取決于引流液的量及性狀。一般每天的灌洗量為2000～4000ml左右，速度為40～60滴/分，若引流液量多且黏稠，可適當(dāng)加大灌洗的量及速度;而在瘺管形成。

　　腸液溢出減少后，灌洗量可適當(dāng)減少。灌洗液以等滲鹽水為主，若有膿腔形成或腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，灌洗的等滲鹽水內(nèi)可加入敏感抗生素。灌洗時，注意保持灌洗液的溫度在30～40℃，避免過冷所造成的不良刺激。

　　3.堵瘺的護(hù)理

　　腸瘺經(jīng)過引流、沖洗后，成為被控制的瘺(腸液能按治療的要求引流至體外)。此時可根據(jù)瘺的情況選用不同的堵瘺方法，包括外堵法和內(nèi)堵法兩種。外堵法適用于經(jīng)過充分引流、沖洗，已經(jīng)形成完整、管徑直的瘺管。用醫(yī)用粘合膠、盲端橡膠管或塑料管、水壓等方法將瘺管堵塞，達(dá)到腸液不外溢，瘺口自行愈合的目的。瘺口外堵后，護(hù)理時應(yīng)注意外堵物是否合適，腸液有無繼續(xù)外漏、病人有無主訴疼痛不適、瘺口周圍組織有無紅腫，以及體溫、脈搏、呼吸的變化。若有腸液外滲，除調(diào)整外堵方法外，還需及時更換敷料，瘺口周圍皮膚涂復(fù)方氧化鋅軟膏保護(hù)。內(nèi)堵法適用于須手術(shù)才能治愈的唇狀瘺及瘺管短且口徑大的瘺。用乳膠片或硅橡膠片等放入腸腔內(nèi)，將瘺口堵住，使腸液不再流至腸外。護(hù)理應(yīng)注意觀察有無因堵片損傷周圍組織而致炎癥;堵片位置是否合適，腸液外溢的量;若腸液溢出量大，應(yīng)注意堵片位置有無移動或堵片質(zhì)地變軟、彈性不夠、不能與腸粘膜緊貼，必要時更換堵片。聽取病人的主訴并觀察腹部體征，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)等，可能為堵片位置不合適引起機(jī)械性腸梗阻，應(yīng)予及時處理。

　　4.營養(yǎng)支持

　　由于大量營養(yǎng)物質(zhì)從瘺流失，加之禁食、感染及消耗，若不注重營養(yǎng)補(bǔ)充，機(jī)體將迅速發(fā)生衰竭，因此，必須重視營養(yǎng)支持并根據(jù)醫(yī)囑提供腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持的相應(yīng)護(hù)理。當(dāng)處于瘺的早期時，多為經(jīng)中心靜脈置管行全胃腸外營養(yǎng)，應(yīng)注意輸液的速度和中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理，避免導(dǎo)管性感染;隨著病情的穩(wěn)定、漏出液減少、腸功能恢復(fù)，逐漸恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng);此時多通過鼻胃管或空腸造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑，應(yīng)注意營養(yǎng)的溫度，逐漸增加灌注量及速度，避免引起滲透性腹瀉;加強(qiáng)喂養(yǎng)管的護(hù)理。

　　5.瘺口周圍皮膚的護(hù)理

　　瘺管滲出的腸液具有較強(qiáng)的腐蝕性，常造成周圍皮膚的糜爛，甚至潰瘍、出血，因此，保持充分有效的腹腔引流、減少腸液的漏出是預(yù)防皮膚損傷的關(guān)鍵。加強(qiáng)觀察，保持引流通暢：應(yīng)定期觀察負(fù)壓吸引是否通暢，及時處理引流管堵塞。及時發(fā)現(xiàn)并吸凈漏出的腸液，保持皮膚清潔、干燥;局部清潔后涂抹復(fù)方氧化鋅軟膏保護(hù)。清洗皮膚時應(yīng)選用中性皂液或0.5%氯已定。若局部皮膚發(fā)生糜爛，可采取紅外線或超短波等理療處理。

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