2011年中級(jí)主管護(hù)師《內(nèi)科學(xué)》沖刺考點(diǎn)(7)

　　四、有關(guān)檢查

　　(一)結(jié)核菌檢查

　　是確診肺結(jié)核最特異性的方法，也是評(píng)價(jià)療效、隨訪病情的重要指標(biāo)。痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。若痰排菌量多，直接涂片易呈陽(yáng)性。痰菌量較少，可留取24小時(shí)痰作濃縮集菌檢查。PCR法檢測(cè)結(jié)核菌更加敏感、快速、簡(jiǎn)便，已在臨床廣泛開展，結(jié)核菌培養(yǎng)只在特殊情況下進(jìn)行。

　　(二)影像學(xué)檢查

　　胸部X線檢查是最常用的方法，可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變的部位、范圍、有無空洞，也是肺結(jié)核臨床分型的主要依據(jù)。胸部CT檢查可顯示微小的或被心臟、縱隔、肺門掩蓋的病變。

　　(三)結(jié)核菌素(簡(jiǎn)稱結(jié)素)試驗(yàn)

　　是診斷結(jié)核感染的參考指標(biāo)。

　　目前多采用結(jié)素的純蛋白衍生物(純結(jié)素，PPD)。方法：通常取0.1m重結(jié)素稀釋液在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射。

　　結(jié)果判斷：注射后48—72小時(shí)測(cè)皮膚硬結(jié)的直徑，如小于5mm為陰性，5/u

　　9mm為弱陽(yáng)性，100d19mm為陽(yáng)性，20mm以上或局部有水皰、壞死為強(qiáng)陽(yáng)性。結(jié)素試驗(yàn)

　　除引起局部反應(yīng)外，偶可引起全身反應(yīng)。

　　臨床意義：試驗(yàn)陽(yáng)性，僅表示有結(jié)核感染并不一定患病，若呈強(qiáng)陽(yáng)性，常表示體內(nèi)有活動(dòng)性肺結(jié)核灶。結(jié)素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值比成年人大。

　　結(jié)素試驗(yàn)陰性：除提示沒有結(jié)核感染外，還見于：初染結(jié)核菌4~8周以內(nèi)，機(jī)體變態(tài)反應(yīng)尚未建立;機(jī)體免疫功能低下或受抑制時(shí)，如嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、重癥結(jié)核、腫瘤、HIV感染等，這些患者隨病情好轉(zhuǎn)結(jié)素試驗(yàn)會(huì)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng);使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑者結(jié)素反應(yīng)也可暫時(shí)消失;一些老年人結(jié)素試驗(yàn)也常為陰性。

　　(四)其他檢查

　　嚴(yán)重病例可出現(xiàn)貧血、血沉加速，甚至類白血病樣現(xiàn)象。

　　五、治療

　　(一)抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(簡(jiǎn)稱化療)

　　抗結(jié)核化學(xué)治療對(duì)控制結(jié)核病起決定性作用，合理化療可使病灶內(nèi)細(xì)菌消滅，最終達(dá)到治愈。

　　1.化療原則 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療。

　　(1)早期病灶，內(nèi)結(jié)核菌以A群菌為主，生長(zhǎng)代謝旺盛，抗結(jié)核藥物常可發(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運(yùn)豐富、藥物濃度適當(dāng)，有助于促進(jìn)炎癥吸收、空洞閉合，痰菌轉(zhuǎn)陰，減少播散。

　　(2)聯(lián)合使用兩種以上的抗結(jié)核藥，可以殺死病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群，還可減少或預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生。

　　(3)用藥劑量要適當(dāng)，因藥量不足，組織內(nèi)藥物難以達(dá)到有效濃度，且細(xì)菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。藥量過大則易產(chǎn)生不良反應(yīng)。

　　(4)規(guī)律地全程用藥，不過早停藥，為化療成功的關(guān)鍵。這是因?yàn)榻Y(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢，有時(shí)僅偶爾繁殖(B、C菌群)，因此應(yīng)使藥物在體內(nèi)長(zhǎng)期保持有效濃度。

　　2.常用抗結(jié)核藥物 (注意副作用)

　　(1)異煙肼：是完全殺菌劑，具有殺菌力強(qiáng)、副作用少和價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)。用藥注意事項(xiàng)：慢性肝病、精神病和癲癇病人、孕婦及哺乳婦女忌用或慎用;避免與抗酸藥同時(shí)服用;注意消化道反應(yīng)、肢體遠(yuǎn)端感覺及精神狀態(tài);定期查肝功能;可抑制抗凝血藥代謝，使抗凝作用增強(qiáng)。

　　(2)利福平：為廣譜抗生素，對(duì)A、B、C群結(jié)核菌均有殺菌作用。用藥時(shí)需注意：肝功能嚴(yán)重?fù)p害和懷孕3個(gè)月以內(nèi)的孕婦禁用;體液及分泌物會(huì)呈橘黃色，使隱形眼鏡永久變色;監(jiān)測(cè)肝臟毒性及過敏等。

　　(3)鏈霉素：對(duì)細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較小，為半殺菌劑。主要不良反應(yīng)是損害聽神經(jīng)，患者出現(xiàn)眩暈、耳鳴、耳聾和共濟(jì)失調(diào)，嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)停藥，腎功能嚴(yán)重?fù)p害者不宜使用。過敏反應(yīng)較少見。用藥時(shí)需注意聽力變化及有無平衡失調(diào)，進(jìn)行聽力檢查;了解尿常規(guī)及腎功能的變化。

　　(4)乙胺丁醇：為抑菌藥。與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用，可延緩細(xì)菌對(duì)其他藥物產(chǎn)生耐藥性。不良反應(yīng)少，偶有胃腸不適、球后視神經(jīng)炎，停藥后多能恢復(fù)。用藥時(shí)需注意：用藥前、后每1—2個(gè)月檢查一次視覺靈敏度和顏色的鑒別力。

　　(5)吡嗪酰胺：能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。與利福平、異煙肼聯(lián)合應(yīng)用有明顯的協(xié)同作用。可有高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適及肝損害等不良反應(yīng)。用藥時(shí)需注意：定期查肝功能;注意關(guān)節(jié)疼痛、皮疹等反應(yīng);定時(shí)監(jiān)測(cè)ALT及血清尿酸;避免日光過度照射。

　　(6)對(duì)氨基水楊酸鈉：為抑菌藥，與其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，可延緩其他藥物發(fā)生耐藥性。副作用較多，已被乙胺丁醇取代。

　　3.化療方案

　　(1)長(zhǎng)程化療：指聯(lián)合采用異煙肼、鏈霉素及對(duì)氨基水楊酸鈉等藥，療程為12—18個(gè)

　　月的治療方案。如2HSP/10HP、2HSE/10H3E3，前兩個(gè)月為強(qiáng)化階段，后10個(gè)月為鞏固階段，H3E3表示每周3次的間歇用藥。該方案因療程過長(zhǎng)，許多患者不能完成，療效受到限制。

　　(2)短程化療：指聯(lián)合用2個(gè)或以上殺菌劑，總療程為6—9個(gè)月的化療方案。常用方案如2SHR/7HR、2HRZ/4HR、2HRZ/4H3E3等。研究表明，采用合理的短程化療方案，可獲得與長(zhǎng)程化療相同的效果，故目前廣泛采用短程化療。

　　(二)對(duì)癥處理

　　1.毒性癥狀 有高熱等嚴(yán)重毒性癥狀時(shí)，應(yīng)臥床休息;并發(fā)結(jié)核性漿膜炎時(shí)，如腦膜炎、腹膜炎、心包炎等可在有效抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上短期加用糖皮質(zhì)激素，以減輕炎癥和過敏反應(yīng)，促進(jìn)滲液吸收，減少纖維組織形成及漿膜粘連。

　　2.咯血 見支氣管擴(kuò)張。需重點(diǎn)掌握。

　　(三)手術(shù)治療

　　已較少應(yīng)用于肺結(jié)核治療，僅適用于肺組織嚴(yán)重破壞，長(zhǎng)期內(nèi)科治療難以恢復(fù)的病灶，如一側(cè)毀損肺伴支氣管擴(kuò)張等。

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