2011年中級(jí)主管護(hù)師《外科學(xué)》必看考點(diǎn)(60)

第五節(jié) 顱腦疾病的護(hù)理

　　★★★【護(hù)理措施】

　　1.術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)：經(jīng)口鼻蝶竇入路手術(shù)者，術(shù)前一天剃胡須、剪鼻毛，并加強(qiáng)口鼻腔護(hù)理。

　　2.術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

　　(1)體位：抬高床頭15～30°，避免壓迫減壓窗，搬動(dòng)或翻身應(yīng)扶持使頭頸部成一直線(xiàn)。

　　(2)嚴(yán)密觀(guān)察病情：生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)、切口輔料與引流、有無(wú)腦脊液漏。術(shù)后3～7天是腦水腫高峰期，按醫(yī)囑準(zhǔn)確使用脫水劑和觀(guān)察顱內(nèi)壓增高癥狀，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血?dú)夂?4小時(shí)出入量。

　　(3)營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)液：顱后窩手術(shù)易發(fā)生吞咽困難、飲水嗆咳等，嚴(yán)格禁食水給予鼻飼;長(zhǎng)期昏迷鼻飼和腸外營(yíng)養(yǎng);鼻飼后勿立即搬動(dòng)以免嘔吐。

　　(4)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。

　　(5)腦室外引流護(hù)理

　　①妥善固定床頭：引流管開(kāi)口高于側(cè)腦室平面10～15cm，以維持正常顱內(nèi)壓。

　�、诳刂埔�流速度和量：引流量每日不超過(guò)500ml，避免顱內(nèi)壓驟降。

　�、郾３忠�流通暢：引流液面隨呼吸、脈搏上下波動(dòng)表明引流通暢。引流不暢常見(jiàn)原因：顱內(nèi)壓<10～15cmH2O，將引流袋降低至有腦脊液流出;引流管直入過(guò)長(zhǎng)而盤(pán)曲成角，提請(qǐng)醫(yī)師X線(xiàn)下將引流管緩慢外抽至有腦脊液流出;管口吸附腦室壁將管輕輕旋轉(zhuǎn);引流管被小血塊阻塞，可擠壓管或嚴(yán)格無(wú)菌下注射器抽吸，切忌鹽水沖洗，以免阻塞物沖入腦室系統(tǒng)造成腦脊液循環(huán)受阻。

　　④保持無(wú)菌，觀(guān)察引流色量：大量血性腦脊液提示腦室內(nèi)出血;腦脊液混濁提示感染。

　�、莅喂苤刚鳎阂�流時(shí)間一般1～2周，開(kāi)顱術(shù)后腦室引流<3～4天，拔管前行CT、并夾住引流管1～2天，夾管期間觀(guān)察神志、瞳孔、生命體征，無(wú)顱內(nèi)壓升高可拔管，拔管后觀(guān)察有無(wú)腦脊液漏出。

　　(6)創(chuàng)腔引流護(hù)理：引流袋置于頭旁或枕邊，高度與頭部創(chuàng)腔保持一致，保持創(chuàng)腔內(nèi)一定壓力，避免腦組織移位;手術(shù)48小時(shí)后引流袋略放低，較快引流創(chuàng)腔內(nèi)液體和使腦組織膨出，減少局部殘腔;引流3～4天后，血性腦脊液轉(zhuǎn)清即可拔管。

　　(7)硬腦膜下引流：術(shù)后平臥位或頭低足高患側(cè)臥位，以保持體位引流;引流袋低于創(chuàng)腔30cm，術(shù)后不使用強(qiáng)力脫水藥，也不嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，以免顱內(nèi)壓過(guò)低影響腦膨出。

　　(8)手術(shù)后并發(fā)癥觀(guān)察和護(hù)理

　　①出血：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，嚴(yán)密觀(guān)察意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)及引流，避免顱內(nèi)壓增高因素，一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。

　�、谀虮腊Y：如垂體腺瘤，多尿、多飲、口渴，尿量>4000ml/d、尿量>200ml/h，尿比重<1.005，應(yīng)根據(jù)尿量增減和電解質(zhì)含量調(diào)節(jié)垂體后葉素劑量。

　�、蹜�(yīng)激性潰瘍：如丘腦下部及腦干損傷后出現(xiàn)，嘔吐大量血性或咖啡色樣胃內(nèi)容物、伴呃逆、腹脹及黑便等，術(shù)后使用雷尼替丁預(yù)防，一旦發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)出血立即放置胃管、抽凈胃內(nèi)容物后用小量冰水洗胃、經(jīng)胃管或全身使用止血藥物，并靜脈輸液輸血預(yù)防休克。

　　④癲癇：多發(fā)生于術(shù)后2～4天腦水腫高峰期，發(fā)作時(shí)及時(shí)給予抗癲癇藥物。

　　(9)健康教育：腦卒中有再次腦出血、腦栓塞危險(xiǎn)，高血壓者應(yīng)規(guī)律服藥將血壓控制在適當(dāng)水平;腦腫瘤術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)定位癥狀應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查;去骨瓣減壓病人外出時(shí)戴安全帽。

　　【例題】

　　1.顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是

　　A 癲癇

　　B 意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐

　　C 運(yùn)動(dòng)障礙

　　D 語(yǔ)言障礙

　　E 感覺(jué)障礙

　　正確答案：B

　　2.腦室外引流拔管不正確的是

　　A 開(kāi)顱手術(shù)后腦室引流3-4天

　　B 拔管前行頭顱CT檢查，并夾閉引流管1-2天

　　C 夾管期間注意患者神志、瞳孔及生命體征變化

　　D 無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀可拔管

　　E 拔管時(shí)可不夾引流管

　　正確答案：E

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