2014初級護師基礎學考點：醫(yī)療文件的書寫

　　初級護師基礎學考點：醫(yī)療文件的書寫

　　一、體溫單

　　(一)體溫單記錄的內容

　　(二)體溫單上各項目的記錄方法

　　1.眉欄　用藍墨水或碳素墨水筆填寫。

　　2.將所測體溫繪于體溫單上，用藍鉛筆繪制，

　　3.符號為口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“⊙”，用藍筆或用骨棒蘸藍油印打印在體溫單上。相鄰兩次符號用藍線相連。降溫半小時后所測得的溫度，繪在降溫前溫度符號的同一縱格內，用紅圈表示，以紅虛線和降溫前的溫度符號相連。如體溫和脈搏符號在體溫單的同一點上，則在體溫符號外繪一紅圈。

　　醫(yī)囑的內容、種類、處理方法及注意事項

　　4.脈搏曲線的繪制

　　將所測脈搏繪于體溫單上，用紅色鉛筆繪制，符號用紅點“●”表示，相鄰脈搏用紅線連接。

　　5.呼吸的記錄

　　6.底欄填寫

　　二、醫(yī)囑單

　　(一)醫(yī)囑的內容

　　日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、隔離種類、護理級別、飲食、臥位、藥物及劑量和用法、各種檢查、治療、術前準備和醫(yī)生、護士的簽名。

　　(二)醫(yī)囑的種類

　　1.長期醫(yī)囑　是指醫(yī)生開寫醫(yī)囑時起，可持續(xù)遵循至醫(yī)囑停止。

　　2.臨時醫(yī)囑　有效時間在24h以內，應在短時間內執(zhí)行，一般僅執(zhí)行1次。

　　3.備用醫(yī)囑

　　(1)長期備用醫(yī)囑：有效時間在24h以上，必要時用，由醫(yī)生注明停止時間后失效。

　　(2)臨時備用醫(yī)囑：僅在醫(yī)生開寫時起12h內有效，必要時用，過時尚未執(zhí)行則失效。

　　(三)醫(yī)囑的處理

　　1.醫(yī)囑處理的原則：先急后緩，先臨時后長期，先執(zhí)行后抄寫。即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑，最后轉抄到醫(yī)囑單上，執(zhí)行者簽全名。

　　2.醫(yī)囑處理的方法

　　(1)臨時醫(yī)囑 寫在臨時醫(yī)囑欄內，護士在執(zhí)行后，用黑鉛筆打“√”標記，必須寫上執(zhí)行時間并簽全名。

　　(2)長期醫(yī)囑　寫在長期醫(yī)囑欄內，注明日期和時間，護士將長期醫(yī)囑欄內的醫(yī)囑

　　分別抄至各種執(zhí)行單上，并在時間和醫(yī)囑之間劃紅色的“√”，欄內注明時間并簽全名。

　　(3)長期備用醫(yī)囑：寫在長期醫(yī)囑欄內，醫(yī)囑欄內記錄執(zhí)行時間并簽全名。

　　(4)臨時備用醫(yī)囑：寫在臨時醫(yī)囑欄內，用紅筆在該項醫(yī)囑欄內寫“未用”兩字。

　　須有執(zhí)行時間，護士每次執(zhí)行后，在臨時12小時內有效。過時未執(zhí)行，則由護士

　　(5)停止的醫(yī)囑 首先在執(zhí)行單或各種卡片上注銷，然后在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內容的停止日期欄內注明停止的日期與時間并劃紅鉤“√”標記。最后簽全名。

　　(6)重整醫(yī)囑。

　　(四)注意事項

　　1.抄寫及處理醫(yī)囑時，思想要集中，做到認真、細致、準確、及時。要求字跡清楚，護士不得任意涂改。

　　2.醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后方為有效，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護士必須向醫(yī)生復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，但事后仍需及時由醫(yī)生補寫在醫(yī)囑單上。

　　3.醫(yī)囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后簽名。

　　4.不能機械地執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現有疑問，必須核對清楚后方可執(zhí)行。

　　5.凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄本上注明。

　　三、特別護理記錄單的記錄方法

　　(一)記錄內容

　　(二)記錄方法

　　1.眉欄各項用藍色鋼筆填寫。

　　2.早班用藍色鋼筆記錄，中班和夜班用紅鋼筆記錄。

　　3.各班交班前，應將病人的病情動態(tài)、治療和護理措施，作一簡明扼要的小結，并簽全名。

　　4.24h出入液量應于次晨總結，并填寫在體溫單相應欄內。

　　四、病室報告

　　(一)書寫要求

　　值班護士必須認真負責，深入病室，全面了解病人一般情況，掌握新病人、危重病人的病情動態(tài)和治療方案等。早班用藍色鋼筆記錄，中班和夜班用紅鋼筆記錄。

　　(二)書寫順序

　　1.填寫眉欄所列的各項。

　　2.順序

　　(1)先填寫當日離去病室的病人。

　　(2)進入病室的新病人。

　　(3)病室內需重點護理的病人。

　　(三)交班內容

　　1.新入院或轉入的病人應報告入科時間，病人主訴發(fā)病經過和主要癥狀、體征，給予的治療和護理措施及效果等。

　　2.危重病人應報告病人的生命體征、神志、病情動態(tài)，特殊的搶救治療、護理措施及其效果等。

　　3.特殊交班情況應簡明扼要。

　　1.下列屬于長期備用醫(yī)囑的是

　　A.一級護理 B.可待因30mg q8h prn C.普食 D.氧氣吸入 E.青霉素80萬U IM q6h 答案：B

　　2.書寫病區(qū)報告的順序是先寫

　　A.施行手術病人 B.轉入病人 C.危重病人 D.新入院病人 E.轉出病人 答案：E

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