初級護師基礎學考點:醫(yī)療文件的書寫
一、體溫單
(一)體溫單記錄的內(nèi)容
(二)體溫單上各項目的記錄方法
1.眉欄 用藍墨水或碳素墨水筆填寫。
2.將所測體溫繪于體溫單上,用藍鉛筆繪制,
3.符號為口溫“●”,腋溫“×”,肛溫“⊙”,用藍筆或用骨棒蘸藍油印打印在體溫單上。相鄰兩次符號用藍線相連。降溫半小時后所測得的溫度,繪在降溫前溫度符號的同一縱格內(nèi),用紅圈表示,以紅虛線和降溫前的溫度符號相連。如體溫和脈搏符號在體溫單的同一點上,則在體溫符號外繪一紅圈。
醫(yī)囑的內(nèi)容、種類、處理方法及注意事項
4.脈搏曲線的繪制
將所測脈搏繪于體溫單上,用紅色鉛筆繪制,符號用紅點“●”表示,相鄰脈搏用紅線連接。
5.呼吸的記錄
6.底欄填寫
二、醫(yī)囑單
(一)醫(yī)囑的內(nèi)容
日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、隔離種類、護理級別、飲食、臥位、藥物及劑量和用法、各種檢查、治療、術(shù)前準備和醫(yī)生、護士的簽名。
(二)醫(yī)囑的種類
1.長期醫(yī)囑 是指醫(yī)生開寫醫(yī)囑時起,可持續(xù)遵循至醫(yī)囑停止。
2.臨時醫(yī)囑 有效時間在24h以內(nèi),應在短時間內(nèi)執(zhí)行,一般僅執(zhí)行1次。
3.備用醫(yī)囑
(1)長期備用醫(yī)囑:有效時間在24h以上,必要時用,由醫(yī)生注明停止時間后失效。
(2)臨時備用醫(yī)囑:僅在醫(yī)生開寫時起12h內(nèi)有效,必要時用,過時尚未執(zhí)行則失效。
(三)醫(yī)囑的處理
1.醫(yī)囑處理的原則:先急后緩,先臨時后長期,先執(zhí)行后抄寫。即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑,再執(zhí)行長期醫(yī)囑,最后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單上,執(zhí)行者簽全名。
2.醫(yī)囑處理的方法
(1)臨時醫(yī)囑 寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi),護士在執(zhí)行后,用黑鉛筆打“√”標記,必須寫上執(zhí)行時間并簽全名。
(2)長期醫(yī)囑 寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi),注明日期和時間,護士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑
分別抄至各種執(zhí)行單上,并在時間和醫(yī)囑之間劃紅色的“√”,欄內(nèi)注明時間并簽全名。
(3)長期備用醫(yī)囑:寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi),醫(yī)囑欄內(nèi)記錄執(zhí)行時間并簽全名。
(4)臨時備用醫(yī)囑:寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi),用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字。
須有執(zhí)行時間,護士每次執(zhí)行后,在臨時12小時內(nèi)有效。過時未執(zhí)行,則由護士
(5)停止的醫(yī)囑 首先在執(zhí)行單或各種卡片上注銷,然后在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期欄內(nèi)注明停止的日期與時間并劃紅鉤“√”標記。最后簽全名。
(6)重整醫(yī)囑。
(四)注意事項
1.抄寫及處理醫(yī)囑時,思想要集中,做到認真、細致、準確、及時。要求字跡清楚,護士不得任意涂改。
2.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效,一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑,在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時,護士必須向醫(yī)生復誦一遍,雙方確認無誤后方可執(zhí)行,但事后仍需及時由醫(yī)生補寫在醫(yī)囑單上。
3.醫(yī)囑須每班、每日核對,每周總查對,查對后簽名。
4.不能機械地執(zhí)行醫(yī)囑,發(fā)現(xiàn)有疑問,必須核對清楚后方可執(zhí)行。
5.凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班,并在護士交班記錄本上注明。
三、特別護理記錄單的記錄方法
(一)記錄內(nèi)容
(二)記錄方法
1.眉欄各項用藍色鋼筆填寫。
2.早班用藍色鋼筆記錄,中班和夜班用紅鋼筆記錄。
3.各班交班前,應將病人的病情動態(tài)、治療和護理措施,作一簡明扼要的小結(jié),并簽全名。
4.24h出入液量應于次晨總結(jié),并填寫在體溫單相應欄內(nèi)。
四、病室報告
(一)書寫要求
值班護士必須認真負責,深入病室,全面了解病人一般情況,掌握新病人、危重病人的病情動態(tài)和治療方案等。早班用藍色鋼筆記錄,中班和夜班用紅鋼筆記錄。
(二)書寫順序
1.填寫眉欄所列的各項。
2.順序
(1)先填寫當日離去病室的病人。
(2)進入病室的新病人。
(3)病室內(nèi)需重點護理的病人。
(三)交班內(nèi)容
1.新入院或轉(zhuǎn)入的病人應報告入科時間,病人主訴發(fā)病經(jīng)過和主要癥狀、體征,給予的治療和護理措施及效果等。
2.危重病人應報告病人的生命體征、神志、病情動態(tài),特殊的搶救治療、護理措施及其效果等。
3.特殊交班情況應簡明扼要。
1.下列屬于長期備用醫(yī)囑的是
A.一級護理 B.可待因30mg q8h prn C.普食 D.氧氣吸入 E.青霉素80萬U IM q6h 答案:B
2.書寫病區(qū)報告的順序是先寫
A.施行手術(shù)病人 B.轉(zhuǎn)入病人 C.危重病人 D.新入院病人 E.轉(zhuǎn)出病人 答案:E
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