初級護(hù)師基礎(chǔ)學(xué)考點(diǎn)：醫(yī)療文件概述
一、醫(yī)療和護(hù)理文件的重要性
(一)提供病人的信息治療
醫(yī)療文件反映了病人患病及治療的全過程，是臨床工作的原始文件記錄。
(二)提供教學(xué)和科研的重要資料
完整的醫(yī)療文件記錄，為病人再次入院的診斷、治療、護(hù)理等工作提供重要依據(jù)，有利于對疾病作出更細(xì)致和全面的判斷。為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)和科研工作提供了重要資料。
(三)提供評價依據(jù)
醫(yī)療文件為疾病的調(diào)查、傳染病管理、流行病的研究等工作提供了醫(yī)學(xué)統(tǒng)計的原始材料。
(四)提供法律的證明文件
醫(yī)療文件也是法律上的證明文件，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，在調(diào)查處理過程中都要依據(jù)病案記錄加以判斷，明確法律責(zé)任。
二、醫(yī)療文件的書寫要求
1.及時
2.準(zhǔn)確、真實
3.完整 眉欄、頁碼填寫完整，記錄者簽全名，以明確責(zé)任切。
4.簡明扼要 內(nèi)容簡明、扼要、實用，醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)確切。
5.清晰 字體清楚、端正，不可任意涂改或剪貼。分別使用紅、藍(lán)色鋼筆書寫，格式規(guī)范。
三、醫(yī)療和護(hù)理文件保管要求
(一)保管要求
1.按規(guī)定放置。
2.保持清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丟失。
3.病人及家屬有權(quán)復(fù)印。
4.妥善保管。
(二)病歷的排列順序。
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