婦產(chǎn)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：病理妊娠流產(chǎn)
妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱為流產(chǎn)。流產(chǎn)又分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)兩大類。本節(jié)僅闡述自然流產(chǎn)。
一、病因
流產(chǎn)的原因主要有以下幾方面：
1.遺傳基因缺陷。
2.環(huán)境因素。
3.母體因素
4.免疫因素。
二、流產(chǎn)的類型及臨床表現(xiàn)
流產(chǎn)的臨床類型，實(shí)際上是流產(chǎn)發(fā)展過程中的各個階段。流產(chǎn)的主要癥狀是陰道流血和腹痛。
1.先兆流產(chǎn)：指妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道流血或／和下腹痛，宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與妊娠時間相符，妊娠尚有希望繼續(xù)者。經(jīng)休息及治療后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可繼續(xù)進(jìn)行；若流血增多或腹痛加劇，則可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。
2.難免流產(chǎn)：指流產(chǎn)已不可避免。一般均由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，此時陰道流血增多，或陣發(fā)性腹痛加重，陰道流水（胎膜破裂）。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，或胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符或略小。B型超聲檢查僅見胎囊，無胚胎或無原始血管搏動者亦屬于此類型。
3.不全流產(chǎn)：指妊娠物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔或?qū)m頸內(nèi)，均由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，屬于難免流產(chǎn)。由于宮腔內(nèi)殘留部分妊娠物，影響子宮收縮，致使流血持續(xù)不止，流血過多可發(fā)生休克。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口已擴(kuò)張且有持續(xù)性血液自宮頸口內(nèi)流出，子宮小于妊娠月份。
4.完全流產(chǎn)：指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛亦隨之消失。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口關(guān)閉，子宮接近正常大小。
流產(chǎn)的三種特殊情況：
1.稽留流產(chǎn)：指胚胎或胎兒在宮內(nèi)死亡后未及時自然排出者。胚胎或胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失；中期妊娠時，不感腹部增大，胎動消失。婦科檢查見宮頸口未開，子宮較停經(jīng)月份小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。
2.習(xí)慣性流產(chǎn)：指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。近年有學(xué)者將連續(xù)2次流產(chǎn)者稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。主要原因有染色體異常、子宮病變、感染性疾病以及一些免疫因素等。
3.流產(chǎn)感染：多見于陰道流血時間過長患者，也可見于不全流產(chǎn)或不潔流產(chǎn)時，有可能引起宮腔內(nèi)感染，嚴(yán)重時可擴(kuò)展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。
三、診斷及診斷思路
根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)多可確診，少數(shù)需進(jìn)行輔助檢查，應(yīng)確定流產(chǎn)的臨床類型。
1.病史：有無停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)史、早孕反應(yīng)、陰道流血、腹痛（部位、性質(zhì)及程度）及有無妊娠物排出等。
2.查體：體溫、血壓及脈搏，有無貧血等。婦科檢查：宮頸口是否擴(kuò)張、有無妊娠物堵塞；子宮大小與停經(jīng)月份是否相符、子宮有無壓痛等；并應(yīng)檢查雙側(cè)附件有無腫塊、增厚及壓痛。
3.輔助檢查
（1）B型超聲檢查：對鑒別診斷與確定流產(chǎn)類型有實(shí)際價值。對疑為先兆流產(chǎn)者，可根據(jù)妊娠囊的有無及形態(tài)、有無胎心反射及胎動，確定胚胎或胎兒是否存活或是否存在，以指導(dǎo)正確的治療方法。不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)等均可借助B超檢查加以確定。
（2）妊娠試驗(yàn)：連續(xù)測定血βHCG的動態(tài)變化，有助于診斷和預(yù)后的判斷。
（3）其他激素測定：其他激素主要有HPL、E2以及孕酮等的測定以協(xié)助判斷妊娠是否繼續(xù)或需終止。
早期流產(chǎn)應(yīng)與異位妊娠、葡萄胎、功能失調(diào)性子宮出血及子宮肌瘤等鑒別。
四、處理
1.先兆流產(chǎn)：應(yīng)臥床休息，嚴(yán)禁性生活。對黃體功能不足的患者，可黃體酮20mg，每日肌注，具有保胎效果。維生素E、小劑量甲狀腺激素也可應(yīng)用。經(jīng)治療兩周，癥狀不緩解或反而加重者，提示胚胎發(fā)育異常，應(yīng)停止治療，讓其流產(chǎn)�；蜻M(jìn)行B型超聲檢查及血β-HCG動態(tài)測定，了解胚胎發(fā)育的狀態(tài)，給以相應(yīng)處理，包括終止妊娠。
2.難免流產(chǎn)：一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產(chǎn)應(yīng)及時刮宮，對刮出物進(jìn)行認(rèn)真檢查，并送病理檢查。晚期流產(chǎn)，吸宮及刮宮有困難者，可用縮宮素10單位加于葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注，促使子宮收縮。當(dāng)胎兒及胎盤排出后檢查是否完全，必要時刮宮以清除宮腔內(nèi)殘留的妊娠物。
3.不全流產(chǎn)：一經(jīng)確診，應(yīng)及時行吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)，以清除宮腔內(nèi)殘留組織。流血多、有休克者應(yīng)同時輸血、輸液，出血時間較長者，應(yīng)給以抗生素預(yù)防感染。
4.完全流產(chǎn)：一般不需特殊處理。
5.稽留流產(chǎn)：處理較困難。因?yàn)榕咛ソM織可能機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難；稽留時間過久，可能發(fā)生凝血機(jī)制障礙，導(dǎo)致DIC，造成嚴(yán)重出血。
（1）處理前檢查血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數(shù)、血纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血塊觀察試驗(yàn)及血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)等，并作好輸血準(zhǔn)備。
（2）凝血功能正常者，可口服己烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日，以提高子宮肌對縮宮素的敏感性。子宮小于12孕周者，可行刮宮術(shù)。子宮大于12孕周者，可靜脈滴注縮宮素，也可用前列腺素或利凡諾等進(jìn)行引產(chǎn)。
（3）若有凝血功能障礙，應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行引產(chǎn)或刮宮。
6.習(xí)慣性流產(chǎn)：有習(xí)慣性流產(chǎn)史的婦女，應(yīng)在懷孕前進(jìn)行必要檢查，包括女方生殖道檢查及卵巢功能檢查、男方的精液檢查及夫婦雙方染色體檢查與血型鑒定。查出引起流產(chǎn)原因，盡可能于懷孕前治療。宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)在妊娠前行宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)，或于妊娠14～18周時行宮頸內(nèi)口縫扎術(shù)。
7.流產(chǎn)感染：流產(chǎn)感染多為不全流產(chǎn)合并感染，治療原則應(yīng)首先控制感染。若流血不多應(yīng)控制感染后再行刮宮，清除宮腔殘留組織。若流血量多，靜脈給予廣譜抗生素及輸血的同時，用卵圓鉗將宮腔殘留組織夾出，減少出血，忌用刮匙全面搔刮宮腔，避免感染擴(kuò)散；術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，待感染控制后再行徹底刮宮。若已合并感染性休克，應(yīng)積極糾正休克。若感染嚴(yán)重或腹、盆腔有膿腫形成時，應(yīng)手術(shù)引流，必要時考慮切除子宮。
某初產(chǎn)婦，停經(jīng)50天出現(xiàn)陰道少量出血，伴輕微下腹痛。婦科檢查發(fā)現(xiàn)，該產(chǎn)婦宮頸口關(guān)閉，子宮增大，約孕50天大小，妊娠試驗(yàn)陽性．該孕婦最可能的診斷是（ ）
A．難免流產(chǎn)
B．不全流產(chǎn)
C．先兆流產(chǎn)
D．完全流產(chǎn) （C）
解析：先兆流產(chǎn)指妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道流血或／和下腹痛，宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與妊娠時間相符，妊娠尚有希望繼續(xù)者。經(jīng)休息及治療后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可繼續(xù)進(jìn)行；若流血增多或腹痛加劇，則可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。
