婦產(chǎn)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：妊娠期高血壓疾病
妊娠期高血壓疾�。╤ypertensive disorders complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子瘸、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓。其中妊娠高血壓、子癇前期和子癰以往統(tǒng)稱為妊娠高血壓綜合征（pregnancy induced hypertension）、妊娠中毒征、妊娠尿毒癥等。我國發(fā)病率為9.4％，國外報道7％～12％。本病以妊娠20周后高血壓、蛋白尿、水腫為特征，并伴有全身多臟器的損害；嚴重患者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、腦出血、心力衰竭、胎盤早剝和彌漫性血管內(nèi)凝血，甚至死亡。該病嚴重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因之一。
一、病因和發(fā)病機制
至今尚未完全闡明。國內(nèi)外大部分的研究集中在子癇前期子癇的病因和發(fā)病機制。目前認為子癇前期子癇的發(fā)病起源于胎盤病理生理改變，進一步導(dǎo)致全身血管內(nèi)皮細胞損傷，后者引起子癇前期的一系列臨床癥狀。子癇前期子癇的發(fā)病機制可能與遺傳易感性、免疫適應(yīng)不良、胎盤缺血和氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。
二、臨床表現(xiàn)
典型臨床表現(xiàn)為妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿。視病變程度不同，輕者可元癥狀或有輕度頭暈，血壓輕度升高，伴水腫或輕微蛋白尿；重者出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐、持續(xù)性右上腹疼痛等，血壓明顯升高，蛋白尿增多，水腫明顯；甚至昏迷、抽搐。
三、診斷及診斷思考
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查即可作出診斷，同時應(yīng)注意有無并發(fā)癥及凝血機制障礙。
診斷思考
1.妊娠期高血壓
妊娠期首次出現(xiàn)孕婦血壓≥140／90mmHg，但尿蛋白（—），在整個孕期未發(fā)展為子癇前期，并且在產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復(fù)正常，才能確診。因此，妊娠期高血壓是暫時的，可能發(fā)展為子癇前期，也可能在產(chǎn)后12周血壓仍未恢復(fù)而診斷為慢性高血壓。妊娠期高血壓也可以出現(xiàn)與子癇前期相關(guān)的癥狀，如頭痛、上腹部疼痛或血小板減少。在妊娠20周后，如果血壓持續(xù)升高，雖然未出現(xiàn)蛋白尿，但母兒的危險性增加，約有10％妊娠期高血壓患者在出現(xiàn)蛋白尿之前就發(fā)生子癇。
2.子癇前期
蛋白尿是子癇前期的重要依據(jù)，是妊娠期高血壓疾病患者全身的小血管收縮導(dǎo)致腎臟血流量減少的結(jié)果，標志著孕婦的腎臟功能受到損害。臨床上蛋白尿往往出現(xiàn)在血壓升高以后，但許多研究表明腎臟病理生理變化可能在血壓升高等臨床癥狀出現(xiàn)以前3～4個月就已開始。因此血壓升高和尿蛋白輕度升高是子癇前期診斷的基本條件。根據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）2002年的公告和2004年出版的婦產(chǎn)科學(xué)指南，以及美國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育（Continuing Medical Education，CME）系列講座（2002），重度子癇前期的診斷標準見下。
下列標準至少一條符合者可診斷重度子癇前期
1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈；嚴重者神志不清、昏迷等。
2.肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等。
3.肝細胞損傷的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高。
4.血壓改變：收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg
5.血小板減少：100×109/L
6.蛋白尿：≥5g/24h，或間隔4小時兩次尿白尿（+++）
7.少尿：24小時尿量500ml
8.肺水腫
9.腦血管意外
10.血管內(nèi)溶血：貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高
11.凝血功能障礙
12.胎兒生長受限或羊水過少
高血壓加重，尿蛋白增加，或者腎、肝、血液系統(tǒng)的實驗室指標異常，或者子癇發(fā)作前的癥狀，如頭痛、眼花、上腹部疼痛等任何一方面的出現(xiàn)均表明病情加重，使子癇前期的診斷更加明確。
右上腹疼痛往往是肝細胞缺血、壞死、水腫的結(jié)果，這種特征性改變常常伴隨著肝酶的升高。預(yù)示著肝臟梗死或出血，或者肝包膜下血腫破裂。肝包膜下血腫破裂臨床上十分罕見，一旦出現(xiàn)則危及母兒生命。嚴重的血管收縮可導(dǎo)致微血管性溶血、血小板活化、凝聚的結(jié)果。因此，血小板減少和溶血癥（如血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿、高膽紅素血癥等）亦是病情加重的標記。
發(fā)病時的孕齡對病情嚴重程度的影響逐漸受到重視。近年來，國內(nèi)外許多學(xué)者提出了早發(fā)型重度子癇前期的概念，把那些重度子癇前期發(fā)生在妊娠34周前的患者稱為早發(fā)型重度子癇前期。這些患者由于起病早，病情嚴重；且此時胎兒尚未成熟，出生后成活率較低。
3.子癇：在子癇前期的基礎(chǔ)上進而有抽搐發(fā)作，或伴有昏迷，稱為子癇。少數(shù)患者病情進展迅速，子癇前期的征象不明顯而驟然發(fā)作。子癇的典型發(fā)作過程首先表現(xiàn)為眼球固定，瞳孔散大。頭偏向一側(cè)，牙關(guān)緊閉；繼而口角及面肌顫動，數(shù)秒后發(fā)展為全身及四肢肌強直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強烈抽動。抽搐時呼吸暫停，面色青紫。持續(xù)1分鐘左右，抽搐強度減弱，全身肌肉松弛，隨即深長吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復(fù)呼吸。抽搐發(fā)作前及抽搐期間，神志喪失。
抽搐次數(shù)少，間隔時問長，抽搐過后短期即可蘇醒；抽搐頻繁且持續(xù)時間長，往往陷入深昏迷。
在抽搐過程中易發(fā)生種種創(chuàng)傷，如唇舌咬傷、摔傷甚至骨折，昏迷中嘔吐可造成窒息或吸人性肺炎。
子癇發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)前，稱為產(chǎn)前子病，多見；發(fā)生于分娩過程，稱為產(chǎn)時子癇，較少見；發(fā)生于產(chǎn)后稱為產(chǎn)后子癇，大部分在產(chǎn)后48小時以內(nèi)，個別甚至在產(chǎn)后l0天發(fā)生。
4.妊娠合并慢性高血壓
根據(jù)美國國家高血壓教育項目工作組的報告，慢性高血壓定義為在妊娠前或妊娠20周前就出現(xiàn)的高血壓孕婦。在妊娠前出現(xiàn)高血壓，并已予以降壓治療者的診斷并不困難。對于在妊娠前和妊娠早期均未進行檢查，在妊娠晚期首次發(fā)現(xiàn)高血壓的患者，與子癇前期的鑒別比較困難，需要隨訪到產(chǎn)后12周才能確診。
一般妊娠合并慢性高血壓在妊娠中期血壓有所下降，在妊娠晚期恢復(fù)到妊娠前的水平。妊娠合并慢性高血壓的圍生兒死亡率升高3倍，胎盤早剝的風險升高2倍；同時，胎兒生長受限、妊娠35周前早產(chǎn)的發(fā)生率均明顯升高。
5.慢性高血壓并發(fā)子癇前期
不管是何種原因?qū)е碌穆愿哐獕�，在妊娠期均有可能發(fā)展為子癇前期和子癇。在妊娠中期才首次檢查并發(fā)現(xiàn)高血壓者的診斷和處理較為困難。當出現(xiàn)下列情況之一時，應(yīng)考慮可能存在潛在的慢性高血壓：①妊娠前曾有高血壓（≥140／90mmHg）；②妊娠20周前發(fā)現(xiàn)高血壓（≥140／90mmHg），除外妊娠滋養(yǎng)細胞疾�。虎郛a(chǎn)后12周高血壓仍持續(xù)存在。
許多情況下，病史有助于診斷，如經(jīng)產(chǎn)婦上胎妊娠時就合并高血壓，或者有高血壓的家族史等。慢性高血壓患者往往在妊娠24周后病情加重，一旦出現(xiàn)蛋白尿，可診斷慢性高血壓并發(fā)子癇前期，且多合并胎兒生長受限；血壓進一步升高常發(fā)生在妊娠26～28周。
鑒別診斷妊娠期高血壓疾病應(yīng)與慢性腎炎合并妊娠相鑒別，子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等鑒別。
四、治療
處理妊娠期高血壓疾病治療的基本原則是鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿，適時終止妊娠。病情程度不同，治療原則略有不同：①妊娠期高血壓一般采用休息、鎮(zhèn)靜、對癥等處理后，病情可得到控制，若血壓升高，可予以降壓治療；②子癇前期 除了一般處理，還要進行解痙、降壓等治療，必要時終止妊娠；③子癇需要及時控制抽搐的發(fā)作，防治并發(fā)癥，經(jīng)短時間控制病情后及時終止妊娠；④妊娠合并慢性高血壓 以降血壓為主。 與子癇前期發(fā)生無關(guān)的項目為
A．前置胎盤
B．胎盤早剝
C．羊水過多
D．雙胎妊娠
E．胎兒窘迫
本題答案：A
解析：高危因素流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)如下高危因素：初產(chǎn)婦、孕婦年齡小于18歲或大于40歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、血管緊張素基因T235陽性、營養(yǎng)不良及低社會經(jīng)濟狀況均與子癇前期-子癇發(fā)病風險增加密切相關(guān)。依上，本題選A。
2、屬于子癇前期發(fā)病因素的項目不包括
A．有慢性高血壓史
B．營養(yǎng)不良，低蛋白血癥
C．子宮張力過高
D．精神過度緊張
E．風濕性心臟病
本題答案：E
解析：請見上題。
3、重度子癇前期孕婦于孕晚期出現(xiàn)腹痛及陰道流血，最可能的疾病為
A．Ⅲ度胎盤早剝
B．邊緣性前置胎盤
C．宮頸癌
D．子宮破裂
E．臍帶帆狀附著前置血管破裂
本題答案：A
解析：妊娠高血壓疾病時，胎盤血流灌注絨毛淺著床及血管痙攣導(dǎo)致胎盤灌流量下降；胎盤螺旋動脈呈急性的粥樣硬化，血管內(nèi)皮細胞脂肪變性，管壁壞死，管腔狹窄，易發(fā)生不同程度的胎盤梗死；胎盤血管破裂，可導(dǎo)致胎盤早剝。本題依此選A。
4、重度子癇前期患者，血壓應(yīng)高于或等于
A．140／100mmHg
B．150／90mmHg
C．150／100mmHg
D．160／100mmHg
E．160／110mmHg
本題答案：E
解析：重度子癇前期的診斷標準如下
下列標準至少一條符合者可診斷重度子癇前期
1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈；嚴重者神志不清、昏迷等。
2.肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等。
3.肝細胞損傷的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高。
4.血壓改變：收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg（注：本題依此選E）
5.血小板減少：100×109/L
6.蛋白尿：≥5g/24h，或間隔4小時兩次尿白尿（+++）
7.少尿：24小時尿量500ml
8.肺水腫
9.腦血管意外
10.血管內(nèi)溶血：貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高
11.凝血功能障礙
12.胎兒生長受限或羊水過少
5、子癇前期孕婦應(yīng)用硫酸鎂治療時，呼吸每分鐘不應(yīng)少于
A．14次／分
B．16次／分
C．18次／分
D．20次／分
E．22次／分
本題答案：B
解析：硫酸鎂治療注意事項：用藥前及用藥過程中應(yīng)注意以下事項：定時檢查膝反射是否減弱或消失；呼吸不少于16次／分鐘；尿量每小時不少于25ml或每24小時不少于600ml；硫酸鎂治療時需備鈣劑，一旦出現(xiàn)中毒反應(yīng)，立即靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10ml，因鈣離子與鎂離子可競爭神經(jīng)細胞上的受體，從而阻斷鎂離子的作用。腎功能不全時應(yīng)減量或停用；有條件時監(jiān)測血鎂濃度。
6、重度子癇前期，血細胞比容0．41，心率86次／分，血紅蛋白98g／L，清蛋白21g／L，血鉀、鈉、氯正常，擴容劑應(yīng)選
A．右旋糖酐40
B．全血
C．白蛋白
D．林格液
E．10%葡萄糖液
本題答案：C
解析：妊娠高血壓疾病時，擴容一般不主張應(yīng)用擴容劑，僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血。可選用人血白蛋白、血漿和全血。
7、重度子癇前期孕婦應(yīng)用硫酸鎂治療時，尿量每小時不應(yīng)少于
A．20ml
B．25ml
C．30ml
D．35ml
E．40ml
本題答案：B
解析：使用硫酸鎂治療重度子癇時，尿量每小時不少于25ml或每24小時不少于600ml。
8、初產(chǎn)婦，26歲。妊娠38周，中期產(chǎn)前檢查無異常。孕36周時覺頭痛，眼花。檢查：血壓160／110mmHg，尿蛋白(++)，宮縮不規(guī)律，胎心率134次／分。最恰當?shù)奶幚響?yīng)為
A．門診治療隨訪
B．靜脈滴注硫酸鎂
C．溫肥皂水灌腸引產(chǎn)
D．人工破膜后靜脈滴注縮宮索
E．行剖宮產(chǎn)術(shù)
本題答案：B
解析：題中患者有頭痛，眼花，血壓160／110mmHg，尿蛋白(++)，參考之前提到的重重子癇前期的診斷標準，題中患者可以診斷重子癇前期。
解痙是治療子癇前期和子癇的主要方法，可以解除全身小動脈痙攣，緩解臨床癥狀，控制和預(yù)防子癇的發(fā)作。首選藥物為硫酸鎂。
9、重度妊娠期高血壓疾病的產(chǎn)科處理。下述哪項是錯誤的:
A.孕36周，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)而穩(wěn)定，可繼續(xù)妊娠
B.孕36周，積極治療24～48小時癥狀改善。估計胎兒可成活，應(yīng)考慮終止妊娠
C.孕36周，經(jīng)積極治療24～48小時病情繼續(xù)惡化，應(yīng)繼續(xù)積極治療至病情穩(wěn)定后終止妊娠
D.子癇患者應(yīng)積極治療，控制抽搐2小時后可考慮終止妊娠
E.引產(chǎn)失敗應(yīng)行剖宮術(shù)
本題答案：C
解析：處理妊娠期高血壓疾病治療的基本原則是鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿，適時終止妊娠。終止妊娠的指征：①重度子癇前期患者經(jīng)積極治療24～48小時仍無明顯好轉(zhuǎn)者；②重度子癇前期患者孕周已超過34周；③重度子癇前期患者孕齡不足34周，但胎盤功能減退，胎兒已成熟；④重度子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；⑤子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。
