臨床護理專家的發(fā)展及現(xiàn)狀

　　臨床護理專家是指在某�？苹�?qū)２【哂休^高水平的護理人才，其主要角色功能包括臨床實踐、護理研究、護理教學(xué)、護理會診以及護理管理五基本職能，和社會心理治療以及高級醫(yī)療、護理技能等方面的特殊職能了適應(yīng)患者、患者家屬、醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)需求的復(fù)雜性和變化性，臨床護理專家與護理開業(yè)者的角色進行合并是未來發(fā)展的必然趨勢。本文綜述了臨床護理專家的發(fā)展現(xiàn)狀,包括含義、分類、職能、管理、教育以及認(rèn)證等,并對其發(fā)展趨勢進行展望。

　　隨著社會及科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,人們的健康需求日益增長,為了適應(yīng)社會的需求,在世界范圍內(nèi)護理專業(yè)的職能作用也隨之在廣度和深度上有了很大的拓展。在廣度上,護士的服務(wù)從醫(yī)院延伸至家庭、社區(qū);在深度上,護士職能作用走向?qū)�業(yè)化。臨床護理專家(clinical nurse specialist,CNS)即是為提高臨床�？谱o理質(zhì)量,適應(yīng)�？谱o理學(xué)發(fā)展應(yīng)運而生的。她的出現(xiàn)對護理學(xué)的發(fā)展,特別是對提高�？�、專病護理質(zhì)量與水平起到舉足輕重的作用[1]。本文就CNS的起源、職能作用、培訓(xùn)及資格認(rèn)證等闡述如下。

　　1 CNS的起源

　　1900年,護理權(quán)威Katherine De Witt首次提出“護理專家(nursing specialist)”,并指出護理專家的出現(xiàn)是現(xiàn)代文明和科學(xué)要求護理工作進步完善的結(jié)果。1910年,北美護理專家提出要培養(yǎng)在某專科、專病上具有較高水平的護理人才。1938年,美國紐約的CoLumbia大學(xué)教師學(xué)院第一次闡明了CNS一術(shù)語,指出CNS是具有豐富的知識和技能,能執(zhí)行正確的護理干預(yù)的臨床護士[2]。20世紀(jì)60年代將其正式稱之為臨床護理專家(clinical nurse specialist,CNS)。1980年美國護理協(xié)會(ANA)給CNS下的定義為：一在碩士或博士水平上經(jīng)過學(xué)習(xí)并受到實踐監(jiān)督的、在某一特定的知識領(lǐng)域和臨床護理領(lǐng)域中已成為專家的護士。這包括允許CNS以一個獨立的從業(yè)者的身份去發(fā)揮作用,這個從業(yè)者是一個在某一臨床領(lǐng)域中具有高深的理論知識者;是一個有能力作出決定和分析患者思想的改革者;是一個能起聯(lián)絡(luò)作用且是護理團體的教師和管理者。20世紀(jì)80年代后,美國、英國、日本、新加坡等國家相繼培養(yǎng)了大批的CNS[3,4]。

　　2 CNS的發(fā)展

　　2.1 美國CNS的發(fā)展 CNS由美國最早提出并實施,目其制度已比較完善。CNS在美國是從業(yè)者、教育者、護理顧問、護理研究者和護理管理者。作為從業(yè)者,最基本的作用是具有解決問題的技能、臨床實踐經(jīng)驗和解決復(fù)雜護理問題的能力;作為護理顧問,CNS與護理同事、其他保健專家和社會資源人員工作在一起,并為其提供專業(yè)領(lǐng)域的信息和建議;作為教育者,CNS主要對患者、家屬以及社區(qū)預(yù)防體系中的公眾進行健康教育,在于對護理知識的發(fā)展、傳播和實施。護理管理者是指參加相應(yīng)的管理委員會,考核評價護理質(zhì)量;研究人員的作用為改善護理質(zhì)量和制定護理標(biāo)準(zhǔn)[3]。

　　2.2 英國CNS的發(fā)展 CNS在英國發(fā)展比較緩慢,60年代初期出現(xiàn)一些，僅僅為管理者角色,直到20世紀(jì)80年代CNS才得以發(fā)展。在過去的20年中,英國的護理專業(yè)經(jīng)歷了重要的發(fā)展，建立了一些專業(yè)的CNS。CNS現(xiàn)已覆蓋到一個很寬的臨床實踐范圍。目前CNS在改善國家衛(wèi)生服務(wù)和患者護理方面,有很大的主動權(quán);CNS努力利用多學(xué)科中的先進知識、專長和領(lǐng)導(dǎo)技能去提高患者的護理[3]。

　　2.3 日本CNS的發(fā)展 1993年日本護理協(xié)會引進了美國的CNS和�？谱o士培養(yǎng)制度,開始了CNS和�？谱o士的培養(yǎng)。1987年4月日本厚生省發(fā)表了“護理制度討論報告——面向21世紀(jì)的護理改革方向”的報告,在此報告的影響下,1987年7月日本護理協(xié)會成立了CNS培養(yǎng)制度委員會并開始對此制度的完善進行探討。1993年一年一次的日本護理協(xié)會通�？倳�通過了此報告,并成立了CNS認(rèn)定制度委員會。1996年5月有6名CNS首次誕生,第二年專科護士培養(yǎng)制度開始實行。目前,日本培養(yǎng)出的CNS活躍在癌癥、精神和社區(qū)護理等不同的�？祁I(lǐng)域,為繁榮日本的護理事業(yè)而奉獻(xiàn)[5,6]。

　　2.4 荷蘭CNS的發(fā)展 1985年荷蘭開設(shè)CNS,當(dāng)時有幾名CNS工作在不同地區(qū)的幾個專業(yè)。1988年開設(shè)的CNS課程,入學(xué)者必須是學(xué)士學(xué)位的護士,在職學(xué)習(xí)2年,畢業(yè)后授予CNS職稱。1989年又進一步確定CNS的標(biāo)準(zhǔn),即必須具備超越一般護理的知識和技能及�？谱o理技術(shù)。1995年荷蘭有73位CNS服務(wù)于全國124所醫(yī)院中的31所醫(yī)院里。護士成為CNS之前須有5年臨床工作經(jīng)驗,CNS的聘用期一般為2年。他們中的大部分人為腫瘤科的患者服務(wù)。CNS的主要任務(wù)有5項:臨床護理、會診、教學(xué)、科研和革新,首要任務(wù)是臨床護理,分為直接與間接護理。由于許多入院患者需要復(fù)雜細(xì)致的護理,CNS協(xié)助基本護士照料12名患者,為護理工作樹立模式[3]。

　　2.5 新加坡CNS的發(fā)展 新加坡在20世紀(jì)80年代引進了CNS制度,一般從護士學(xué)校畢業(yè)的注冊護士,如對某一專業(yè)有興趣,愿意成為該專業(yè)的臨床護理專家,工作1年后可向醫(yī)院的護理部提出申請。護理部根據(jù)醫(yī)院需要,在考察個人情況后,將該護士調(diào)入相關(guān)科室工作,以獲得該專業(yè)的臨床護理經(jīng)驗。擁有護理大專或大專以上文憑是成為臨床護理專家的必備條件。獲得護理大專文憑后,醫(yī)院便將其送往國外或國內(nèi)其他醫(yī)院的�？七M修學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)結(jié)束便可以從事臨床護理專家的工作。有的工作多年的老年護士,還可以到高等院校進修或到國外學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)回來,便可以從事臨床護理專家的工作。CNS負(fù)責(zé)對患者的評估、衛(wèi)生宣教、健康指導(dǎo)、特殊儀器的使用、特殊護理技術(shù)培訓(xùn)等[7]。

　　3 CNS的職能

　　3.1 臨床專家 臨床護理是CNS的主要職能之一。護理工作中十分需要�？浦�識與臨床經(jīng)驗豐富、技能熟練的專家。這些專家能夠及時發(fā)現(xiàn)并善于解決護理中的問題,CNS在�？谱o理中充分發(fā)揮了這一作用。他們不僅直接為患者提供高質(zhì)量的服務(wù),還能指導(dǎo)其他護理人員,制定護理計劃,完成各項操作,解決疑難問題,滿足患者多方面的需求[1]。Langstaff D等學(xué)者提出CNS應(yīng)花費50%的時間在病房,對患者提供直接的護理，床邊教學(xué)，病案評論;另外50%的時間發(fā)展和研究臨床護理。在臨床的實踐中CNS的主要職能有：建立所在專業(yè)的評估體系。滿足所在專業(yè)患者進一步的評估。負(fù)責(zé)所在專業(yè)護理程序的教育。協(xié)調(diào)和參加病例討論。提倡與患者、相關(guān)人員進行合作式護理。負(fù)責(zé)醫(yī)院和管轄社區(qū)健康護理機構(gòu)所在專業(yè)的護理會診工作。負(fù)責(zé)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，特殊儀器的使用和特殊護理技術(shù)的引進。發(fā)展和規(guī)范間接護理標(biāo)準(zhǔn)(如健康教育)[8]。

　　3.2 護理研究 CNS工作的最終目的是提高護理質(zhì)量,推動護理學(xué)的發(fā)展。因此,研究護理問題,提出解決辦法,改變理論與實際脫節(jié)現(xiàn)象是CNS的主要職能。CNS的護理研究著重于解決臨床護理問題,這不僅有助于使臨床實踐上升到理論的高度,還促進了護理學(xué)的發(fā)展[1]。Payne[9]認(rèn)為CNS還可將其研究者的職能作用延伸為“研究導(dǎo)師”(Research Preceptor) 及“研究的復(fù)制者”(Research Replicator)，即將研究成果運用于臨床。作為研究人員，CNS的主要研究職能為：確立研究的問題和方向，如對質(zhì)量監(jiān)控、個案研究、回顧性研究、臨床資料的分析;明確研究合作者;創(chuàng)造研究條件和設(shè)備;及時將護理學(xué)科新理論融入臨床實踐中;指導(dǎo)學(xué)生研究。指定應(yīng)用程序的開展(如整體護理)等[8]。

　　3.3 護理顧問 作為臨床護理顧問，他們主要面臨的對象有護理人員、患者、家屬、學(xué)生和其他醫(yī)務(wù)人員，參與護理會診是CNS經(jīng)常性工作之一。接受患者咨詢時，重點是根據(jù)患者的疾病癥狀、需要和工作經(jīng)歷，從人的整體觀幫助他們解決問題，減輕患者的病痛，提高患者的滿意度。為臨床護士處理�？茊栴}提供咨詢，指導(dǎo)的內(nèi)容包括所在專業(yè)評估、護理標(biāo)準(zhǔn)計劃的信息和家屬指導(dǎo)信息，使全院做到資源共享，保證護理質(zhì)量。同時提供護理學(xué)生所需的信息(如所在專業(yè)一般護理等)[8]。由于CNS具有豐富扎實的專業(yè)知識和嫻熟的業(yè)務(wù)技能,她們不僅能為護理專業(yè)人員提供有價值的指導(dǎo)性意見,還能夠促進不同�？浦�間的相互交流[1]。

　　3.4 護理教育 實踐表明，教育者的職能作用是CNS成效最顯著并最能體現(xiàn)其價值的一個方面。Smith學(xué)者提出“幫助訓(xùn)練臨床護士”是護理專家長期發(fā)展的策略。所以，首先對本專業(yè)有需求的醫(yī)務(wù)人員提供教育，做好臨床護理接班人的培養(yǎng)尤為重要。進一步教育內(nèi)容根據(jù)臨床需要而進行，內(nèi)容包括國內(nèi)所在專業(yè)的前瞻性進展文獻(xiàn)信息的教育;負(fù)責(zé)全院所在專業(yè)的專題講座;積極參加全民的健康教育，通過發(fā)表文章和出版書籍對其他從業(yè)者和感興趣者進行教育，內(nèi)容主要包括飲食指導(dǎo)、緊急的簡單急救、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等，形式可采用講解、示范、配合書面材料和錄像等[8,10]。

　　3.5 護理管理 Scott[11]報道美國的CNS有34%～85%的時間參與管理工作。許多調(diào)查結(jié)果表明:CNS在推動護理新模式、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的發(fā)展,制定護理規(guī)章制度、計劃和標(biāo)準(zhǔn)以及參與經(jīng)費預(yù)算,改進護理質(zhì)量,提高患者滿意度,乃至參與員工的配置、聘用、解職、指導(dǎo)等方面均發(fā)揮了不同程度的作用[1]。管理者的主要職能有：所在專業(yè)的管理，分析和解決每日實際發(fā)生的問題，對護理工作進行指導(dǎo)和檢查;保存患者治療活動的信息、據(jù)記錄;根據(jù)疾病的變化，與全體醫(yī)務(wù)人員重新審視臨床治療方案，并及時修改護理方案;安排護理人員和患者的定期活動;保障基本的和�？频尼t(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，并傳播基礎(chǔ)知識給患者和家屬，將醫(yī)院和患者及家屬有效聯(lián)系起來;組織和領(lǐng)導(dǎo)學(xué)科間的合作;對所在專業(yè)的護理人員委任職位，對教學(xué)設(shè)施和將來學(xué)科發(fā)展的需求提出建議等[8]。

　　3.6 護理改革 Glen[12]認(rèn)為通過理論與實踐的研究,改革不合理的護理方式,推動護理工作的發(fā)展是CNS最重要的職能作用之一。因此,CNS應(yīng)該不斷地對護理工作提出新的設(shè)想和改進意見,做推進護理學(xué)發(fā)展的先鋒[1]。領(lǐng)導(dǎo)所在專業(yè)進行革新，擔(dān)負(fù)醫(yī)療護理產(chǎn)品的開發(fā)和使用，對最高尖端的技術(shù)和普通使用的各類醫(yī)療護理產(chǎn)品進行監(jiān)測，提出建設(shè)性的改進意見，提高醫(yī)療護理產(chǎn)品的設(shè)計水平和質(zhì)量。

　　4 CNS的培養(yǎng)

　　1944年,由于第二次世界大戰(zhàn)導(dǎo)致CNS缺乏。護理教育家Esther Brown提出：為了加強和發(fā)展護理專業(yè)，應(yīng)以不斷地發(fā)展臨床型的護理專家作為基礎(chǔ)，為了培養(yǎng)CNS,開設(shè)高級臨床護理課程的工作開始進行。全國護理教育聯(lián)合會(The National League of Nurse Education)認(rèn)為高級臨床護理課程應(yīng)作為護理教育主要課程的一部分,設(shè)立合格的大學(xué)以教授高級職業(yè)課程,達(dá)到學(xué)士學(xué)位或更高學(xué)位水平。當(dāng)時,沒有專門用于CNS的碩士課程,只能采用用于培養(yǎng)護理管理者和護理教育者的課程。這類型的教育一直持續(xù)至20世紀(jì)50年代。1954年,精神病學(xué)作為核心學(xué)科得到聯(lián)邦基金，在Rutgers大學(xué),Hildegard Peplau設(shè)計了第一套專門的碩士課程,用于培養(yǎng)精神病學(xué)的護理專家[13]。70年代,許多大學(xué)都開設(shè)了培養(yǎng)CNS的碩士課程。發(fā)展至1984年,培養(yǎng)CNS的被認(rèn)可的課程增加到129門。CNS學(xué)制一般為1～2年，分全日制和在職學(xué)習(xí)兩種，學(xué)歷水平為碩士。學(xué)習(xí)內(nèi)容主要有理論課程、研究課程和臨床實踐等。理論課程:主要有專業(yè)理論知識(根據(jù)不同專業(yè)而定);相關(guān)學(xué)科的理論;管理知識;計算機網(wǎng)絡(luò)知識;護理信息學(xué);衛(wèi)生保健相關(guān)政策;家庭、社區(qū)健康科學(xué);社會—心理—行為科學(xué);倫理問題;多文化背景的理解等。研究課程包括研究的程序和方法;護理專業(yè)角色的研究;護理理論的分析;論文寫作等。近年來提出研究利用(research utilization,RU)課程。CNS的課程十分注重臨床實踐，培養(yǎng)學(xué)生的實際工作能力，此階段，學(xué)生要完成CNS的角色職能及研究項目,參加臨床討論會[2]。

　　5 CNS的認(rèn)證

　　關(guān)于CNS的資格認(rèn)證，國際尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。美國要求CNS必須是獲得碩士或博士學(xué)位的注冊護士,并在某專科領(lǐng)域具有豐富的專業(yè)知識與臨床經(jīng)驗。英國CNS必須先通過政府部門認(rèn)可的課程學(xué)習(xí),獲得專家資格證書,并經(jīng)有關(guān)部門評估認(rèn)證其工作能力后,方可從事CNS的工作[1]。日本護理協(xié)會規(guī)定臨床護理專家必須持有保健師、助產(chǎn)師、護師資格證書,同時應(yīng)具備下述條件:在大學(xué)護理系進修,修滿日本大學(xué)護理系制定的臨床護理專家課程,并取得26學(xué)分者。具有5年以上臨床護理經(jīng)驗,并且有3年以上�？谱o理經(jīng)驗,同時還必須具備完成臨床護理專家課程之后有1年的進修經(jīng)驗。具備上述條件方可參加認(rèn)定考試。通過考試合格者,才能獲得臨床護理專家認(rèn)定證書,并進行注冊[5,6]。

　　6 小結(jié)

　　隨著社會的發(fā)展,臨床護理專家在現(xiàn)代護理和醫(yī)院發(fā)展中起著舉足輕重的作用。因此,發(fā)展專科護理、培養(yǎng)專科護理人才、建立一支具有較高水平的護理專家隊伍是加速護理專業(yè)化與現(xiàn)代化發(fā)展的一項迫切任務(wù)[14]。近年來,我國已經(jīng)培養(yǎng)了部分專業(yè)的CNS，并建立了相應(yīng)的管理制度,制訂了運行程序和考評方式,但國內(nèi)CNS的發(fā)展仍處于起步階段,有待進一步完善CNS的制度，規(guī)范教育體系等，讓社會認(rèn)可CNS的存在，創(chuàng)造適合護理專家活動的環(huán)境，展示臨床護理專家的作用。