護理學(xué)自發(fā)性食管破裂患者應(yīng)該如何護理

　　1　臨床資料

　　12例男病人，年齡23～51歲，平均43歲。發(fā)病原因：飲食不節(jié)致劇烈嘔吐11例；車禍致腹部外傷1例。12例均表現(xiàn)為嘔吐或傷后劇烈胸痛及呼吸困難，伴發(fā)熱、休克等。其中液氣胸11例（左側(cè)7例，右側(cè)2例，雙側(cè)2例），縱隔氣腫1例；伴右上腹痛2例，伴少量嘔血3例。手術(shù)治療9例，徹底沖洗胸腔，清理食管裂口，間斷縫合、修補，放置低位胸腔引流管、胃腸減壓、空腸造瘺；保守治療3例，放置胸腔引流管、胃腸減壓、空腸造瘺。

　　手術(shù)治療9例，5～6周食管裂口愈合；保守治療3例中，1例第4周裂口愈合，但形成局限性慢性膿胸，行局限性胸改、肋間肌瓣填塞術(shù)而愈，遺有患側(cè)胸廓畸形；2例分別于3個月和8個月裂口愈合。手術(shù)組住院5～6周，保守組住院12周左右。

　　2　討論

　　自發(fā)性食管破裂多被認為由于反復(fù)劇烈嘔吐等原因使腹內(nèi)壓升高致食管全層縱行破裂而引起，又稱Boerhaave綜合征，為較少見而兇險的急性胸部疾病，發(fā)病率低，初診誤診率高，文獻報道誤診率達65%～74%［1］。本組1例初診為胰腺炎，72 h后才確診。多發(fā)于成人，兒童罕見。發(fā)病誘因多為嘔吐，占75%～80%，亦可發(fā)生在排便、分娩或癲癇發(fā)作或哮喘狀態(tài)，以及腹部外傷等腹內(nèi)壓增高時［1］。本組有11例為嘔吐發(fā)病，1例腹部外傷發(fā)病。發(fā)病機理為腹內(nèi)壓增高，擠壓胃部，使食管內(nèi)壓驟增，同時環(huán)咽肌反應(yīng)性痙攣致食管全層破裂。部位以食管下段1/3處多見，多發(fā)左側(cè)，長度0.5～4 cm或更長。本組裂口長度為4～8 cm.臨床表現(xiàn)：①嘔吐或腹部外傷后胸骨后或上腹部突然撕裂性或燒灼性疼痛，常放射到左季肋部、背部或左肩部，疼痛不因體位改變而緩解。②呼吸急促、困難或頸部皮下氣腫，是由于中下段食管破裂，食物或消化道內(nèi)氣體進入胸腔或上腹部，壓迫肺組織所致。③吞咽困難、發(fā)熱反應(yīng)常在發(fā)病后4～8 h出現(xiàn)。④上腹壓痛、腹肌緊張等腹膜刺激癥狀。⑤聽診患側(cè)呼吸音降低，胸片示液氣胸。本組有2例嘔吐血性物。本病的早期診斷是關(guān)鍵，可結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及X線、胸穿等檢查及早診斷。一旦確診，強調(diào)24 h內(nèi)進行手術(shù)清理胸腔和修補裂口，可減少并發(fā)癥，降低病死率，縮短住院日。

　　3　護理

　　3.1　心理護理

　　本組病人為成年男性，是家庭的主力，突然生病，病人及家屬都難以接受這一現(xiàn)實；對病房環(huán)境的不適應(yīng)，對手術(shù)的恐懼，經(jīng)濟負擔(dān)等問題，又使病人產(chǎn)生恐懼、焦慮、憂愁等負面情緒。我們向病人耐心解釋起病原因，必需的處理措施及預(yù)后，介紹該病治療成功的病例、經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員及特護病房， 讓病人解除憂慮。耐心向病人介紹病區(qū)環(huán)境、制度、主管醫(yī)護人員，使病人盡快熟悉周圍環(huán)境，消除陌生感，提高心理自衛(wèi)能力，積極配合治療護理工作。

　　3.2　預(yù)防休克

　　本病由于劇烈疼痛易產(chǎn)生疼痛性休克，消化道內(nèi)分泌物及胃液經(jīng)破口流出，在縱隔或胸膜腔產(chǎn)生化學(xué)刺激和細菌感染，致炎癥難以控制。故易產(chǎn)生感染性、中毒性休克，以及由于組織液的外滲產(chǎn)生低血容量性休克，多發(fā)生于發(fā)病3～8 h內(nèi)。病人入院后立即給予氧氣吸入，嚴密監(jiān)察生命體征，并靜脈輸注抗生素；體溫＞39 ℃者，給于物理降溫；體溫＞40 ℃或＜35 ℃，伴脈快，血壓＜12/8 kPa，在吸氧情況下，伴紫紺、煩躁、四肢厥冷等，則為休克發(fā)生，應(yīng)立即報告醫(yī)生采取措施。本組未發(fā)生上述現(xiàn)象。

　　3.3　保持呼吸道通暢

　　本組病人發(fā)病前無呼吸道準備，發(fā)病后取平臥位，活動少、脫水等原因，致痰多且粘稠；術(shù)后切口疼痛不利于深呼吸和咳嗽，限制了咳痰排痰。因而需要給病人講明咳痰的重要性，教會病人深呼吸及有效咳痰，訓(xùn)練呼吸肌的協(xié)調(diào)動作。因疼痛而限制咳嗽時，雙手按壓切口或給予止痛藥物后，輕叩胸背部，并刺激氣管協(xié)助咳痰。生命體征穩(wěn)定后要盡早取半臥位，每1～2 h囑病人咳嗽、深呼吸，常規(guī)給予霧化吸入（生理鹽水40 ml、慶大霉素8萬U，糜蛋白酶5 000 U），每日3～4次，以稀釋痰液。無力咳痰者，定時吸痰，必要時行氣管切開。肺膨脹不良者及時讓病人吹氣球，力爭在發(fā)病3周內(nèi)使肺膨脹良好，3周后再膨脹肺較困難，易形成局限性膿胸。

　　3.4　管道護理

　�、俦３治改c減壓通暢，減少胃液返流對裂口的污染和刺激。其負壓維持在1.47～2.94 kPa，負壓過大易損傷胃粘膜，使胃管側(cè)孔貼于胃壁，形成引流不暢；負壓過小，不能達到減壓目的。觀察引流物的量、顏色和性質(zhì)，引流量＞500 ml/d，應(yīng)用制酸藥物；若為膽汁樣引流液，為插管過深，應(yīng)適當(dāng)外拔，使胃管末端恰好在胃體部。置胃腸減壓管者每日2次口腔護理。②及時安放胸腔引流管，其胸內(nèi)端以距離裂口1～2 cm為宜，過深易進入裂口內(nèi)，影響愈合，過淺不利于引流，易形成食管憩室。本組2例因置管過深，進入裂口內(nèi)，裂口長期不愈。經(jīng)造影透視后重新后退引流管，裂口分別于9、10周愈合。病情穩(wěn)定后病人取半臥位，利于排出胸腔內(nèi)積液，促進肺復(fù)脹。水封瓶口應(yīng)低于引流口60 cm，妥善固定，防止受壓、脫落。每小時自上而下擠壓引流管1次，保持引流管通暢，有食物殘渣或粘稠膿液阻塞引流管時用無菌生理鹽水沖洗，無效時更換引流管。觀察記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)，并作引流液的細菌培養(yǎng)，指導(dǎo)用藥。保守治療者給予口服大量生理鹽水，并用慶大霉素沖洗胸腔。③在使用空腸造瘺管營養(yǎng)時，經(jīng)常更換瘺口敷料，預(yù)防感染。管周圍消化液外滲用生理鹽水清洗后外涂氧化鋅軟膏，保護皮膚。造瘺術(shù)后3～5 d，腸功能恢復(fù)后經(jīng)造瘺管滴注營養(yǎng)液，首次滴入200 ml生理鹽水，無腹膜刺激癥及滲漏后，可滴入營養(yǎng)液，每次350 ml.

　　3.5　營養(yǎng)支持

　　本組病人禁食時間較長，加之感染、高熱，能量消耗高，蛋白分解代謝紊亂，膿液量多，病人負氮平衡嚴重，不利于裂口的修復(fù)。營養(yǎng)物質(zhì)由靜脈高營養(yǎng)及空腸造瘺提供。靜脈高營養(yǎng)的配置，要嚴格無菌操作，防止醫(yī)源性感染。在能量充足的情況下，可肌注生長因子促進裂口愈合�？漳c造瘺營養(yǎng)液以要素飲食及混和奶為好，每日2 500～3 000 ml，定期測體重。治療后，口服60%泛影葡胺造影劑，證實裂口愈合或形成固定竇道后，可拔出各管道，經(jīng)口進食。進食時應(yīng)從流質(zhì)、半流質(zhì)到普通飲食，量由少至多，嚴禁暴飲暴食或進食粗硬食物

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