(四)軌跡交叉理論

　　1.軌跡交叉理論的提出

　　隨著生產(chǎn)技術(shù)的提高以及事故致因理論的發(fā)展完善，人們對人和物兩種因素在事故致因中地位的認(rèn)識發(fā)生了很大變化。一方面是在生產(chǎn)技術(shù)進(jìn)步的同時(shí)，生產(chǎn)裝置、生產(chǎn)條件不安全的問題越來越引起了人們的重視;另一方面是人們對人的因素研究的深入，能夠正確地區(qū)分人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。

　　約翰遜(W.G.Johnson)認(rèn)為，判斷到底是不安全行為還是不安全狀態(tài)，受研究者主觀因素的影響，取決于他認(rèn)識問題的深刻程度，許多人由于缺乏有關(guān)失誤方面的知識，把由于人失誤造成的不安全狀態(tài)看做是不安全行為。一起傷亡事故的發(fā)生，除了人的不安全行為之外，一定存在著某種不安全狀態(tài)，并且不安全狀態(tài)對事故發(fā)生作用更大些。

　　斯奇巴(Skiba)提出，生產(chǎn)操作人員與機(jī)械設(shè)備兩種因素都對事故的發(fā)生有影響，并且機(jī)械設(shè)備的危險(xiǎn)狀態(tài)對事故的發(fā)生作用更大些，只有當(dāng)兩種因素同時(shí)出現(xiàn)，才能發(fā)生事故。

　　上述理論被稱為軌跡交叉理論，該理論主要觀點(diǎn)是：在事故發(fā)展進(jìn)程中，人的因素運(yùn)動軌跡與物的因素運(yùn)動軌跡的交點(diǎn)就是事故發(fā)生的時(shí)間和空間，即人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)發(fā)生于同一時(shí)間、同一空間，或者說人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)相通，則將在此時(shí)間、空間發(fā)生事故。

　　軌跡交叉理論作為一種事故致因理論，強(qiáng)調(diào)人的因素和物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位。按照該理論，可以通過避免人與物兩種因素運(yùn)動軌跡交叉，即避免人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)同時(shí)、同地出現(xiàn)，來預(yù)防事故的發(fā)生。

　　2.軌跡交叉理論作用原理

　　軌跡交叉理論將事故的發(fā)生發(fā)展過程描述為：基本原因_間接原因_直接原因一事故_+傷害。從事故發(fā)展運(yùn)動的角度，這樣的過程被形容為事故致因因素導(dǎo)致事故的運(yùn)動軌跡，具體包括人的因素運(yùn)動軌跡和物的因素運(yùn)動軌跡。

　　(1)人的因素運(yùn)動軌跡

　　人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為等方面而產(chǎn)生。1)生理、先天身心缺陷;

　　2)社會環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷;

　　3)后天的心理缺陷; 4)視、聽、嗅、味、觸等感官能量分配上的差異;

　　5)行為失誤。

　　(2)物的因素運(yùn)動軌跡

　　在物的因素運(yùn)動軌跡中，在生產(chǎn)過程各階段都可能產(chǎn)生不安全狀態(tài)。

　�、僭O(shè)計(jì)上的缺陷，如用材不當(dāng)、強(qiáng)度計(jì)算錯(cuò)誤、結(jié)構(gòu)完整性差、采礦方法不適應(yīng)礦床圍巖性質(zhì)等;

　　②制造、工藝流程上的缺陷;

　　③維修保養(yǎng)上的缺陷，降低了可靠性;④使用上的缺陷;

　　⑤作業(yè)場所環(huán)境上的缺陷。

　　在生產(chǎn)過程中，人的因素運(yùn)動軌跡按→2)→3)→4)→5)的方向順序進(jìn)行，物的因素運(yùn)動軌跡按①→②→③→④→⑤的方向進(jìn)行，人、物兩軌跡相交的時(shí)間與地點(diǎn)，就是發(fā)生傷亡事故的“時(shí)空”，也就導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

　　值得注意的是，許多情況下人與物又互為因果。例如有時(shí)物的不安全狀態(tài)誘發(fā)了人的不安全行為，而人的不安全行為又促進(jìn)了物的不安全狀態(tài)的發(fā)展，或?qū)е滦碌牟话踩珷顟B(tài)出現(xiàn)。因而，實(shí)際的事故并非簡單地按照上述的人、物兩條軌跡進(jìn)行，而是呈現(xiàn)非常復(fù)雜的因果關(guān)系。

　　若設(shè)法排除機(jī)械設(shè)備或處理危險(xiǎn)物質(zhì)過程中的隱患，或者消除人為失誤和不安全行為，使兩事件鏈連鎖中斷，則兩系列運(yùn)動軌跡不能相交，危險(xiǎn)就不會出現(xiàn)，就可避免事故發(fā)生。

　　對人的因素而言，強(qiáng)調(diào)工種考核，加強(qiáng)安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)行科學(xué)的安全管理，從生理、心理和操作管理上控制人的不安全行為的產(chǎn)生，就等于砍斷了事故產(chǎn)生的人的因素軌跡。但是，對自由度很大且身心性格氣質(zhì)差異較大的人是難以控制的，偶然失誤很難避免。在多數(shù)情況下，由于企業(yè)管理不善，使工人缺乏教育和訓(xùn)練或者機(jī)械設(shè)備缺乏維護(hù)、檢修以及安全裝置不完備，導(dǎo)致了人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。

　　軌跡交叉理論突出強(qiáng)調(diào)的是砍斷物的事件鏈，提倡采用可靠性高、結(jié)構(gòu)完整性強(qiáng)的系統(tǒng)和設(shè)備，大力推廣保險(xiǎn)系統(tǒng)、防護(hù)系統(tǒng)和信號系統(tǒng)及高度自動化和遙控裝置。這樣，即使人為失誤，構(gòu)成l)→5)系列，也會因安全閉鎖等可靠性高的安全系統(tǒng)的作用，控制�、賍⑤系列的發(fā)展，可完全避免傷亡事故的發(fā)生。

　　一些領(lǐng)導(dǎo)和管理人員總是錯(cuò)誤地把一切傷亡事故歸咎于操作人員“違章作業(yè)”。實(shí)際上，人的不安全行為也是由于教育培訓(xùn)不足等管理欠缺造成的。管理的重點(diǎn)應(yīng)放在控制物的不安全狀態(tài)上，即消除“起因物”，這樣就不會出現(xiàn)“施害物”，“砍斷”物的因素運(yùn)動軌跡，使人與物的軌跡不相交叉，事故即可避免。這可用圖1-6加以說明。

　　實(shí)踐證明，消除生產(chǎn)作業(yè)中物的不安全狀態(tài)，可以大幅度地減少傷亡事故的發(fā)生。例如，美國鐵路列車安裝自動連接器之前，每年都有數(shù)百名鐵路工人死于車輛連接作業(yè)事故中，鐵路部門的負(fù)責(zé)人把事故的責(zé)任歸咎于工人的錯(cuò)誤或不注意。后來，鐵路部門根據(jù)政府法令的要求，把所有鐵路車輛都裝上了自動連接器，車輛連接作業(yè)中的死亡事故也因此大大地減少。

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