(四)軌跡交叉理論
1.軌跡交叉理論的提出
隨著生產技術的提高以及事故致因理論的發(fā)展完善,人們對人和物兩種因素在事故致因中地位的認識發(fā)生了很大變化。一方面是在生產技術進步的同時,生產裝置、生產條件不安全的問題越來越引起了人們的重視;另一方面是人們對人的因素研究的深入,能夠正確地區(qū)分人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。
約翰遜(W.G.Johnson)認為,判斷到底是不安全行為還是不安全狀態(tài),受研究者主觀因素的影響,取決于他認識問題的深刻程度,許多人由于缺乏有關失誤方面的知識,把由于人失誤造成的不安全狀態(tài)看做是不安全行為。一起傷亡事故的發(fā)生,除了人的不安全行為之外,一定存在著某種不安全狀態(tài),并且不安全狀態(tài)對事故發(fā)生作用更大些。
斯奇巴(Skiba)提出,生產操作人員與機械設備兩種因素都對事故的發(fā)生有影響,并且機械設備的危險狀態(tài)對事故的發(fā)生作用更大些,只有當兩種因素同時出現,才能發(fā)生事故。
上述理論被稱為軌跡交叉理論,該理論主要觀點是:在事故發(fā)展進程中,人的因素運動軌跡與物的因素運動軌跡的交點就是事故發(fā)生的時間和空間,即人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)發(fā)生于同一時間、同一空間,或者說人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)相通,則將在此時間、空間發(fā)生事故。
軌跡交叉理論作為一種事故致因理論,強調人的因素和物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位。按照該理論,可以通過避免人與物兩種因素運動軌跡交叉,即避免人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)同時、同地出現,來預防事故的發(fā)生。
2.軌跡交叉理論作用原理
軌跡交叉理論將事故的發(fā)生發(fā)展過程描述為:基本原因_間接原因_直接原因一事故_+傷害。從事故發(fā)展運動的角度,這樣的過程被形容為事故致因因素導致事故的運動軌跡,具體包括人的因素運動軌跡和物的因素運動軌跡。
(1)人的因素運動軌跡
人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為等方面而產生。1)生理、先天身心缺陷;
2)社會環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷;
3)后天的心理缺陷; 4)視、聽、嗅、味、觸等感官能量分配上的差異;
5)行為失誤。
(2)物的因素運動軌跡
在物的因素運動軌跡中,在生產過程各階段都可能產生不安全狀態(tài)。
①設計上的缺陷,如用材不當、強度計算錯誤、結構完整性差、采礦方法不適應礦床圍巖性質等;
、谥圃臁⒐に嚵鞒躺系娜毕;
、劬S修保養(yǎng)上的缺陷,降低了可靠性;④使用上的缺陷;
、葑鳂I(yè)場所環(huán)境上的缺陷。
在生產過程中,人的因素運動軌跡按→2)→3)→4)→5)的方向順序進行,物的因素運動軌跡按①→②→③→④→⑤的方向進行,人、物兩軌跡相交的時間與地點,就是發(fā)生傷亡事故的“時空”,也就導致了事故的發(fā)生。
值得注意的是,許多情況下人與物又互為因果。例如有時物的不安全狀態(tài)誘發(fā)了人的不安全行為,而人的不安全行為又促進了物的不安全狀態(tài)的發(fā)展,或導致新的不安全狀態(tài)出現。因而,實際的事故并非簡單地按照上述的人、物兩條軌跡進行,而是呈現非常復雜的因果關系。
若設法排除機械設備或處理危險物質過程中的隱患,或者消除人為失誤和不安全行為,使兩事件鏈連鎖中斷,則兩系列運動軌跡不能相交,危險就不會出現,就可避免事故發(fā)生。
對人的因素而言,強調工種考核,加強安全教育和技術培訓,進行科學的安全管理,從生理、心理和操作管理上控制人的不安全行為的產生,就等于砍斷了事故產生的人的因素軌跡。但是,對自由度很大且身心性格氣質差異較大的人是難以控制的,偶然失誤很難避免。在多數情況下,由于企業(yè)管理不善,使工人缺乏教育和訓練或者機械設備缺乏維護、檢修以及安全裝置不完備,導致了人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。
軌跡交叉理論突出強調的是砍斷物的事件鏈,提倡采用可靠性高、結構完整性強的系統和設備,大力推廣保險系統、防護系統和信號系統及高度自動化和遙控裝置。這樣,即使人為失誤,構成l)→5)系列,也會因安全閉鎖等可靠性高的安全系統的作用,控制、賍⑤系列的發(fā)展,可完全避免傷亡事故的發(fā)生。
一些領導和管理人員總是錯誤地把一切傷亡事故歸咎于操作人員“違章作業(yè)”。實際上,人的不安全行為也是由于教育培訓不足等管理欠缺造成的。管理的重點應放在控制物的不安全狀態(tài)上,即消除“起因物”,這樣就不會出現“施害物”,“砍斷”物的因素運動軌跡,使人與物的軌跡不相交叉,事故即可避免。這可用圖1-6加以說明。
實踐證明,消除生產作業(yè)中物的不安全狀態(tài),可以大幅度地減少傷亡事故的發(fā)生。例如,美國鐵路列車安裝自動連接器之前,每年都有數百名鐵路工人死于車輛連接作業(yè)事故中,鐵路部門的負責人把事故的責任歸咎于工人的錯誤或不注意。后來,鐵路部門根據政府法令的要求,把所有鐵路車輛都裝上了自動連接器,車輛連接作業(yè)中的死亡事故也因此大大地減少。
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