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2016年中醫(yī)助理醫(yī)師《實(shí)踐技能》預(yù)習(xí)資料(23)

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神經(jīng)系統(tǒng)的檢查

  一、生理反射

  1.淺反射:刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)稱為淺反射。臨床常用下幾種:

  (1)角膜反射檢查方法:囑被檢查者向內(nèi)上方注視,醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外輕觸病人的角膜。正常時(shí)可見(jiàn)被檢查者眼瞼迅速閉合,稱為直接角膜反射。如刺激一側(cè)角膜,對(duì)側(cè)也出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng),稱為間接角膜反射。直接角膜反射消失見(jiàn)于患側(cè)面癱,直接及間接反射皆消失,見(jiàn)于患側(cè)三叉神經(jīng)(眼支)病變及深昏迷病人。

  (2)腹壁反射檢查方法:囑病人仰臥,兩下肢稍屈以使腹壁放松,然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。正常人在受刺激的部位可見(jiàn)腹壁肌收縮。

  (3)提睪反射檢查方法:用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚,在正常人可引起同側(cè)提睪肌收縮,使睪丸上提。

  (4)跖反射檢查時(shí):囑病人仰臥,髖及膝關(guān)節(jié)伸直,醫(yī)師以手持病人踝部,用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向趾側(cè),正常表現(xiàn)為足跖向足跖面屈曲,反射中樞在骶髓1~2節(jié)。

  (5) 肛門(mén)反射、咽反射等。

  2.深反射:刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)是通過(guò)深部感覺(jué)器完成的,故稱深部反射。臨床常用的深反射的檢查如下:

  (1)肱二頭肌反射:病人前臂曲肘90度,手掌朝下,檢查者以左手托住該臂肘部,左拇提置于肱二頭肌肌腱上,右手持叩診錘叩擊左手拇指,正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮,前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5~6節(jié)。

  (2)肱三頭肌反射:病人上臂外展,前臂半屈,檢查者左手托住病人肘關(guān)節(jié),然后叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱,反應(yīng)為肱三頭肌收縮,前臂稍伸展。反射中樞在頸髓6~7節(jié)。

  (3)橈骨膜反射:病人的前臂半屈半旋前位,檢查者用叩診錘輕叩其橈骨莖突。正常反應(yīng)為屈肘、前臂的旋前。反射中樞在頸髓5~6節(jié)。

  (4)膝反射:病人取坐位時(shí),小腿完全松弛下垂與大腿成直角。仰臥位時(shí)檢查用左手托起兩則膝關(guān)節(jié)使小腿屈成120度,然后用右手持叩診錘叩擊股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。若患者精神過(guò)于緊張,反射不出時(shí),可囑病人兩手扣起,用力拉緊再試即可引出。反射中樞在腰髓2~4節(jié)。

  (5)踝反射:病人取仰臥位時(shí),髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲,下肢取外旋外展位,檢查者用左手輕托病人足底,使足呈過(guò)伸位,右手持叩診錘叩擊跟腱。正常反慶為腓腸肌收縮,足向跖面屈曲。如臥位不能測(cè)出時(shí),可囑病人跪于椅面上,雙足空懸椅邊,然后輕叩跟腱,反應(yīng)同前。反射中樞在骶髓1~2節(jié)。

  二、病理反射

  只有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時(shí)才出現(xiàn)的異常反射稱為病理反射。病理反射的出現(xiàn)是錐體束損害的確證,說(shuō)明錐體束失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制功能。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒因錐體束尚未發(fā)育完善,可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象,且多側(cè)對(duì)稱。成年人若出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象則為病理反射。

  臨床常用的病理征有:1.巴彬斯基征:檢查方法同跖反射。陽(yáng)性表現(xiàn)為拇趾背屈,其余四趾呈扇形散開(kāi)。2.奧本漢姆征:檢查者用拇、示兩指沿病人脛骨前緣由下向下加壓推移,陽(yáng)性表現(xiàn)同巴彬斯基征。3.戈登征:用拇指和其他四指分置于腓腸肌部位,然后以適度的力量捏壓,陽(yáng)性表現(xiàn)同巴彬斯基征。4.查多克征:用鈍頭竹簽在外踝下方向后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處炎上。陽(yáng)性表現(xiàn)同巴彬斯征。

  以上4種測(cè)試方法不同,但陽(yáng)性結(jié)果表現(xiàn)及臨床意義相同,一般情況下,在錐體束疾患時(shí)較易引出巴彬斯基征,但在表現(xiàn)可疑時(shí)應(yīng)測(cè)試其余幾種以協(xié)助診斷。

  5.霍夫曼征:檢查者用左手托住病人腕部上方,以右手中指和示指夾持病人中指,稍向上提,使腕部處于輕度過(guò)伸位,然手用拇指迅速?gòu)椆位颊咧兄傅闹讣,此征為上肢錐體束征,但一般較多見(jiàn)于頸髓病變。

  三、腦膜刺激征

  為腦脊及神經(jīng)根受刺激惹的表現(xiàn)。重要的腦膜刺激征有下列幾種:

  1.頸項(xiàng)強(qiáng)直:指被動(dòng)屈頸時(shí)有明顯抵抗感。

  (1)檢查方法:病人仰臥,檢查者一手抵其胸部在固定其上身,另一手把病人頭抬起,先向兩側(cè)輕輕轉(zhuǎn)動(dòng),然后再將頭部向前屈曲。正常時(shí),頸部柔軟,活動(dòng)自如,并可使下頦抵達(dá)胸部,而且下肢不動(dòng)。若低頭時(shí),病人頸項(xiàng)僵硬并有抵抗感,下頦不能觸及胸部,即為頸項(xiàng)強(qiáng)直。

  (2)臨床意義:見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。也見(jiàn)于頸椎病、頸椎關(guān)節(jié)炎、頸椎結(jié)核、骨折、脫位、肌肉損傷、咽后膿腫等。

  2.克尼格征

  (1)檢查及判定方法:病人仰臥,檢查者先將其一側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈成直角,然后用手抬高小腿,正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135度以上。陽(yáng)性表現(xiàn)為伸膝受限,并伴有疼痛與屈肌痙攣。

  (2)臨床意義:該征陽(yáng)性提示腰骶神經(jīng)根有刺激現(xiàn)象。①見(jiàn)于各種腦膜炎、腦膜腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱后窩有腫塊伴有枕骨大也疝等。此時(shí)該征為兩則同等強(qiáng)度的反應(yīng),疼痛位于胸背部不限局于腰部及下肢。②見(jiàn)于坐骨神經(jīng)痛時(shí)。此時(shí)該征僅出現(xiàn)于病側(cè),疼痛限于腰部及病肢。

  3.布魯?shù)撬够?/P>

  (1)檢查及判定方法:病人仰臥,雙下肢自然伸直,檢查者前屈其頸部時(shí)發(fā)生雙側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)一過(guò)性屈曲,壓迫其雙側(cè)頰部引起雙臂外展和肘部屈曲,叩擊其恥骨聯(lián)合時(shí)出現(xiàn)雙下肢屈曲均為布魯斯基陽(yáng)性。

  (2)臨床意義:該征多見(jiàn)于急性(化膿性)軟腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。

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