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第十四單元　婦產(chǎn)科特殊檢查與常用診斷技術

　　細目一 婦科檢查

　　要點：

　　1.雙合診

　　婦科雙合診，是盆腔檢查中最重要的一項檢查。

　　方法：即檢查者用一手兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查的方法。目的在于捫清陰道、宮頸、宮體、附件、宮旁組織和韌帶以及盆腔內(nèi)壁有無異常，了解①陰道深度、通暢、彈性及有無瘢痕、狹窄、腫塊等，②宮頸質(zhì)地，外口是否松弛，有無舉痛等;③子宮位置、大小、質(zhì)地、活動度以及有無壓痛;④宮旁、附件等有無增厚，包塊位置、大小、質(zhì)地、形狀以及壓痛。

　　2.三合診

　　即腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查，一手食指放入陰道，中指放入直腸以替代雙合診時陰道內(nèi)兩指，彌補雙合診的不足，了解極度后位子宮大小、子宮后壁、子宮直腸陷凹、骶骨韌帶及骨盆腔后部病變。

　　細目二 婦科特殊診斷技術

　　要點：

　　1.基礎體溫測定

　　基礎體溫(BBT)是指機體處于靜息狀態(tài)下的體溫。

　　(1)測定方法：每日清晨醒后，不說話，不起床，不活動，將體溫表放于舌下測定口腔體溫5分鐘，每日測量時間固定，一般需連續(xù)測3個月經(jīng)周期。

　　(2)臨床應用：檢查不孕原因，指導避孕和受孕，協(xié)助診斷妊娠，協(xié)助診斷月經(jīng)失調(diào)。

　　2.陰道脫落細胞檢查

　　(1)應用：了解體內(nèi)性激素水平，可用于閉經(jīng)、功血診斷。

　　(2)涂片種類及標本采集

　　1)陰道涂片：了解卵巢功能。

　�、訇幍辣诠纹ǎ宏幍狼氨谏�1/3處輕輕刮取分泌物及細胞作涂片，固定、鏡檢。②棉簽采取法。

　　2)宮頸刮片(防癌涂片)：早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌。

　�、俜椒ǎ焊Q器暴露宮頸，以無菌干棉球輕輕拭去宮頸表面黏液，在宮頸外口鱗柱交界處，以宮頸外口為圓心用木質(zhì)刮板輕輕刮取一周，均勻涂在玻片上，固定、染色、鏡檢。

　　②陰道細胞學診斷標準(巴氏分級)：I級：正常;Ⅱ級：炎癥;Ⅲ級：可疑癌;Ⅳ級：高度可疑癌;V級：癌。

　　【A1型題】

　　1.子宮頸刮片檢查中，巴氏IV級表示(　)

　　A.高度可疑癌

　　B.正常

　　C.可疑癌

　　D.炎癥

　　E.癌癥

　　『正確答案』A

　　2.陰癢患者的陰道分泌物鏡檢、不可能出現(xiàn)的是(　)

　　A.清潔度Ⅲ

　　B.清潔度Ⅱ

　　C.虱

　　D.滴蟲

　　E.念珠菌

　　『正確答案』B

　　3.活體組織檢查

　　(1)外陰活組織檢查

　　1)適應證：確定外陰白色病變的類型及排除惡性病變;外陰部贅生物或久治不愈的潰瘍需明確診斷及排除惡性病變。

　　2)方法：①患者取膀胱截石位，消毒外陰，鋪洞巾。②局部浸潤麻醉。③取材：小贅生物——自蒂部剪下或活檢鉗鉗取，局部壓迫止血。病灶面積大——作長lcm、寬0.5cm梭形切口(病灶周圍的部分正常皮膚，包括皮膚全層及皮下脂肪) →絲線縫合1～2針→外敷無菌紗布→5日后拆線。④標本固定→染色→切片→鏡檢。

　　(2)宮頸活組織檢查

　　1)適應證：宮頸潰瘍或有贅生物需明確診斷者;宮頸細胞學檢查巴氏分級Ⅲ級以上者;有宮頸接觸性出血或可疑宮頸癌者;宮頸特異性炎癥。

　　2)術前準備及要求：排除陰道炎癥及病原體感染;排除出血性疾患;避免在月經(jīng)來潮前一周內(nèi)行活檢;宮頸錐形切除應在月經(jīng)干凈3～7天進行，并安排在全子宮切除術前一天。

　　3)方法：①鉗取法：病變明顯處鉗取;鱗柱交界或正常與異常上皮交界處取材;或碘試驗著色淺或不著色區(qū)域取材。②宮頸錐形切除術。

　　4)注意事項：

　�、儆糜谠\斷者不宜用電刀、激光刀等。

　　②手術時間：月經(jīng)干凈3～7天，全子宮切除術前1天。

　�、鄹鞣N炎癥、出血性疾患治療控制后進行。

　�、苄g后2個月內(nèi)禁止性生活。

　�、菪g后6周內(nèi)有異常分泌物。

　　4.診斷性刮宮

　　(1)適應證

　　1)子宮異常出血，需排除或證實子宮內(nèi)膜癌、宮頸管癌者。

　　2)月經(jīng)失調(diào)需了解子宮內(nèi)膜變化及其對性激素的反應者。

　　3)不孕癥，了解有無排卵。

　　4)疑有子宮內(nèi)膜結(jié)核者。

　　5)因?qū)m腔殘留組織或子宮內(nèi)膜脫落不全導致長時間多量出血者。

　　(2)禁忌證

　　1)急性或亞急性生殖道炎癥。

　　2)疑有妊娠要求繼續(xù)妊娠者。

　　3)急性或嚴重的全身性疾病。

　　4)手術前體溫大于37.5℃者。

　　(3)術前準備及操作

　　1)排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外陰、陰道，鋪無菌洞巾，復查子宮大小、位置，放置陰道窺器，暴露宮頸，再次消毒宮頸陰道，宮頸鉗鉗夾固定宮頸前唇。

　　2)子宮探針探子宮方向及宮腔深度，若宮腔內(nèi)口過緊，可用宮頸擴張器擴張宮頸至小號刮匙能進為止。

　　3)取鹽水紗布一塊置于陰道后穹隆，以小號刮匙搔刮宮頸管一周，取出紗布將其上積存的宮頸管組織全部裝瓶，固定并作標記(分段診刮：疑有宮頸管病變者;區(qū)別宮頸管與宮內(nèi)膜病變)。

　　4)另取鹽水紗布一塊置于陰道后穹隆，順序搔刮宮腔內(nèi)組織，尤需注意宮角部及宮底部，取出紗布，將其上組織固定于另一小瓶，標記并送病檢。

　　5)檢查無活動性出血，取下宮頸鉗，再消毒宮頸陰道，取出陰道窺器，術畢。

　　(4)注意事項

　　1)不孕癥或功血者，應在月經(jīng)前或月經(jīng)來潮l2小時內(nèi)診刮，以判斷有無排卵或黃體功能不良。

　　2)術前查清子宮位置及大小，術中注意無菌操作，輕柔操作，切忌反復刮宮。

　　3)雙子宮、雙角子宮或縱隔子宮，應將兩處宮內(nèi)膜全部刮除。

　　4)術前有陰道出血者，術前術后應予預防感染治療。

　　5)術后兩周內(nèi)禁止性生活、盆浴。

　　5.陰道后穹隆穿刺

　　(1)適應證

　　1)明確子宮直腸凹陷積液性質(zhì);

　　2)明確貼近陰道后穹隆的腫塊性質(zhì)。

　　(2)方法

　　1)排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外陰、陰道，鋪無菌洞巾，復查子宮大小、位置，放置陰道窺器，暴露宮頸、陰道后穹隆，再次消毒宮頸陰道，宮頸鉗鉗夾固定宮頸后唇向前提拉，充分暴露陰道后穹隆。

　　2)以l8號腰椎針連接lOml注射器，于宮頸后唇與陰道后壁之間，取與宮頸平行而稍向后的方向刺入2～3cm，邊抽吸邊拔出針頭，若為腫塊，則于最突出或囊感最顯著部位穿刺。

　　3)抽吸完畢，拔針，若有滲血，無菌紗布壓迫止血，血止后取出陰道窺器。

　　(3)注意事項

　　1)抽吸為鮮血，放置4～5分鐘，凝固為血管內(nèi)血液，應改變穿刺部位、方向、深度，若放置6分鐘以上仍為不凝血，則為腹腔內(nèi)出血，多見于異位妊娠、濾泡破裂，黃體破裂或脾破裂等引起的血腹證。

　　2)若抽吸出淡紅色稀薄微渾濁液體，甚至膿液，多為盆腔炎性滲出液。

　　3)穿刺時進針不宜過深，以免超過液平面。吸不出積液;注意進針方向及深度，以防損傷子宮及直腸。

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