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第九單元 妊娠病
細(xì)目一 概述
要點(diǎn)：
1.妊娠病的定義
妊娠期間，發(fā)生與妊娠有關(guān)的疾病。又稱“胎前病”。
2.妊娠病的范圍
妊娠惡阻、胎漏、胎動(dòng)不安、妊高征、異位妊娠等。
3.妊娠病的發(fā)病機(jī)理
4.妊娠病的治療原則
(1)胎元正�！尾∨c安胎并舉
安胎以補(bǔ)腎健脾，調(diào)理氣血為主;補(bǔ)腎為固胎之本;健脾為益血之源;理氣以通調(diào)氣機(jī)，理血以養(yǎng)血為主或佐以清熱。
(2)胎元異常——下胎以益母
胎元不正;胎墮難留;胎死不下或孕婦有疾不能繼續(xù)妊娠。
5.妊娠期間用藥的注意事項(xiàng)
(1)凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗氣、散氣及一切有毒藥品，都應(yīng)慎用或禁用。
(2)禁用影響胎兒正常發(fā)育的藥物;
(3)慎用影響母體妊娠的藥物，病情需要時(shí)，適量使用。
(4)“衰其大半而止”。
【A1型題】
下列除哪項(xiàng)外，均是妊娠禁藥( )
A.峻下劑 B.破血?jiǎng) .逐瘀劑 D.和血?jiǎng) .有毒劑
『正確答案』D
細(xì)目二 妊娠惡阻
要點(diǎn)：
1.妊娠惡阻的定義
妊期出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心嘔吐，頭暈厭食，甚至食入即吐者。中醫(yī)稱“妊娠惡阻”。
2.病因病機(jī)：主要發(fā)病機(jī)理
(1)脾胃虛弱：脾胃素虛，孕后沖脈氣盛，沖氣循經(jīng)上逆犯胃。
(2)肝胃不和：素體肝郁化熱，孕后肝血愈虛，火性炎上，上逆犯胃。
病機(jī)：胃失和降，沖氣上逆
3.辨證論治：各型主要證候、治法及代表方劑
辨證：嘔吐的程度，嘔吐物的性狀(色、質(zhì)、氣味)，結(jié)合全身證候、舌脈綜合分析。
治療：以調(diào)氣和中、降逆止嘔為主。
(1)脾胃虛弱證
【主證】嘔吐清水痰涎;脾胃虛弱癥：頭暈乏力，神疲嗜睡，脈細(xì)滑無(wú)力。
【治法】健脾和胃，降逆止嘔。
【方藥】香砂六君子湯
(2)肝胃不和證
【主證】嘔吐酸水苦水,甚至咖啡樣物，食入即吐。肝郁化火、肝陽(yáng)上亢癥：口苦口干，頭脹頭暈，胸滿脅痛，噯氣嘆息，脈弦滑。
【治法】清肝和胃，降逆止嘔。
【方藥】蘇葉黃連湯酌加半夏、陳皮、竹茹、烏梅。
(3)氣陰兩虛
【婦科證候】嘔吐劇烈，持續(xù)日久，干嘔或嘔吐苦黃水甚則血水，精神萎靡，形體消瘦，眼眶下陷，雙目無(wú)神，四肢無(wú)力，或發(fā)熱口渴，尿少便秘，唇舌干燥。
【舌脈】舌質(zhì)紅，苔薄黃而干或光剝，脈細(xì)滑數(shù)無(wú)力。
【治法】益氣養(yǎng)陰，和胃止嘔
【方藥】生脈散(方見崩漏)合增液湯(《溫病條辨》)
【A2型題】
患者，女，26歲，已婚。停經(jīng)2個(gè)月，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。惡心嘔吐10天，加重3天，食入即吐，口淡無(wú)味，時(shí)時(shí)嘔吐清涎，倦怠嗜臥，舌淡苔白潤(rùn)，脈緩滑無(wú)力。其證候是( )
A.脾胃虛弱
B.痰濕中阻
C.肝胃不和
D.肝脾不和
E.氣陰兩傷
『正確答案』A
細(xì)目三 妊娠腹痛
要點(diǎn)：
1.妊娠腹痛的定義
婦女懷孕后，小腹部疼痛，經(jīng)常發(fā)作，稱之。亦稱胞阻。
要點(diǎn)：妊娠期發(fā)生小腹疼痛，無(wú)腰酸、陰道出血。
2.病因病機(jī)：主要發(fā)病機(jī)理
3.辨證論治：各型主要證候、治法及代表方劑
(1)血虛
【婦科證候】妊娠期間，腹痛綿綿，按之痛減，面色萎黃，頭暈?zāi)垦�，心悸怔忡，肌膚不潤(rùn)。舌淡紅，舌苔白，脈細(xì)滑弱。
治則：養(yǎng)血安胎止痛
【方藥】當(dāng)歸芍藥散
(2)氣滯
【婦科證候】妊娠期間，小腹胸脅脹痛，按之痛減，兩脅尤甚，胸悶噯氣，煩躁易怒。
【舌脈】舌苔薄膩，脈弦滑
【治則】疏肝解郁，養(yǎng)血安胎
【方藥】逍遙散
(3)虛寒
【婦科證候】妊娠期后，小腹冷痛，綿綿不休，形寒肢冷，面色白，精神疲倦，納少便溏。
【舌脈】舌淡苔白滑，脈沉細(xì)滑。
【治則】暖宮止痛，養(yǎng)血安胎。
【方藥】膠艾湯加巴戟天、杜仲、補(bǔ)骨脂
(4)血瘀
【婦科證候】妊娠后，小腹隱痛不適，或刺痛不移。
【舌脈】舌黯有瘀點(diǎn)，脈弦滑。
【治則】養(yǎng)血活血，補(bǔ)腎安胎。
【方藥】桂枝茯苓丸合壽胎丸。
細(xì)目四 異位妊娠
要點(diǎn)：
1.異位妊娠的定義
受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，稱為異位妊娠，習(xí)慣成“宮外孕”。
2.臨床表現(xiàn)
典型的臨床表現(xiàn)包括停經(jīng)、腹痛及陰道流血。
(1)癥狀
1)停經(jīng)：輸卵管壺腹部及峽部妊娠一般停經(jīng)6～8周，間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)。當(dāng)月經(jīng)延遲幾日即出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血時(shí)，常被誤認(rèn)為月經(jīng)來(lái)潮。約有25%無(wú)明顯停經(jīng)史。應(yīng)詳細(xì)詢問病史，若有腹痛與陰道不規(guī)則流血的生育期婦女，即使無(wú)停經(jīng)史亦不能完全除外輸卵管妊娠。
2)陰道流血：常表現(xiàn)為短暫停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則流血，量少，點(diǎn)滴狀，色暗紅或深褐色。部分患者陰道流血量較多，似月經(jīng)量，約5%患者表現(xiàn)為大量陰道流血。陰道流血表明胚胎受損或已死亡，導(dǎo)致HCG下降，卵巢黃體分泌的激素難以維持蛻膜生長(zhǎng)而發(fā)生剝離出血，并伴有蛻膜碎片或管型排出。當(dāng)病變?nèi)コ螅幍懒餮磐Ｖ埂?/P>
3)腹痛：95%以上輸卵管妊娠患者以腹痛為主訴就診。輸卵管妊娠未破裂時(shí)，增大的胚胎膨脹輸卵管，導(dǎo)致輸卵管痙攣及逆蠕動(dòng)，患側(cè)下腹出現(xiàn)隱痛或脹痛。輸卵管妊娠破裂時(shí)，突感患側(cè)下腹部撕裂樣劇痛，疼痛為持續(xù)性或陣發(fā)性;血液積聚在直腸子宮陷凹而出現(xiàn)肛門墜脹感(里急后重);出血多時(shí)可流向全腹而引起全腹疼痛，惡心嘔吐;血液刺激橫膈，出現(xiàn)肩胛部放射痛(稱為Danforth征)。腹痛可出現(xiàn)于陰道流血前或后，也可與陰道流血同時(shí)發(fā)生。
4)暈厥和休克：部分患者由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，入院時(shí)即處于休克狀態(tài)，患者面色蒼白、四肢厥冷、脈搏快而細(xì)弱、血壓下降。休克程度取決于內(nèi)出血速度及出血量，而與陰道流血量不成比例。體溫一般正常，休克時(shí)略低，腹腔內(nèi)積血被吸收時(shí)略高，但一般不超過38℃。間質(zhì)部妊娠一旦破裂，常因出血量多而發(fā)生嚴(yán)重休克。
(2)體征
1)腹部體征：出血量不多時(shí)，患側(cè)下腹明顯壓痛、反跳痛，輕度肌緊張;出血較多時(shí)可見腹膨隆，全腹壓痛及反跳痛，但壓痛仍以輸卵管妊娠處為甚，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂而形成較大血腫，或與子宮、附件、大網(wǎng)膜、腸管等粘連包裹成大包塊時(shí)，可在下腹部捫及觸痛、質(zhì)實(shí)的塊物。
2)盆腔體征：婦科檢查可見陰道少量血液，后穹隆飽滿、觸痛;宮頸舉痛明顯，有血液自宮腔流出;子宮略增大、變軟，內(nèi)出血多時(shí)檢查子宮有漂浮感;子宮后方或患側(cè)附件捫及壓痛性包塊，邊界多不清楚，其大小、質(zhì)地、形狀隨病變差異而不同。包塊過大時(shí)可將子宮推向?qū)?cè)，如包塊形成過久，機(jī)化變硬，邊界可逐漸清楚。
【A2型題】
1.患者，女，32歲，已婚。現(xiàn)停經(jīng)45天，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。2小時(shí)前因與愛人吵架出現(xiàn)左下腹撕裂樣劇痛，伴肛門墜脹，面色蒼白。查體：血壓80/50mmHg，左下腹壓痛、反跳痛明顯，有移動(dòng)性濁音，陰道有少量出血。應(yīng)首先考慮的是
A.小產(chǎn) B.墮胎 C.胎動(dòng)不安 D.異位妊娠 E.妊娠腹痛
『正確答案』D
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