細(xì)目二 常用外治法

　　要點(diǎn)：

　　“外治之理，即內(nèi)傷之理”，外洗陰戶、陰中納藥、肛門導(dǎo)入等外治方法始于漢代(《金匱要略》)。

　　特點(diǎn)：多途徑給藥，局部治療，提高療效�？膳c內(nèi)治法配合使用。外治法適用于外陰、陰道、子宮頸及子宮內(nèi)等局部病變。

　　1.坐浴——熏蒸、浸浴

　　作用：清熱解毒，止帶消腫。

　　適應(yīng)證：陰瘡、陰癢、帶下病。

　　2.外陰、陰道沖洗——以器械注入藥液，沖洗外陰陰道

　　作用：清潔陰道，解毒殺蟲、止帶止癢。

　　適應(yīng)證：陰癢、帶下病，術(shù)前準(zhǔn)備。

　　3.陰道納藥——以栓劑、膠囊或膏劑納入，留置時(shí)間較長、局部藥物濃度較高

　　作用：清熱解毒、去腐、收斂、生肌、止血。

　　適應(yīng)證：陰癢、帶下病。

　　4.貼敷法——藥膏、藥末或袋裝中藥蒸敷

　　作用：解毒、消腫、止痛、利尿、托膿生肌。

　　適應(yīng)證：痛經(jīng)、慢性盆腔炎、癥瘕、產(chǎn)后尿閉。

　　5.宮腔注入——把注射液注入子宮、輸卵管

　　作用：活血化瘀通絡(luò)。

　　適應(yīng)證：宮腔、輸卵管粘連、痛經(jīng)、不孕等。

　　6.肛門導(dǎo)入——栓劑納入或藥液保留灌腸

　　作用：清熱解毒，活血化瘀，散結(jié)通絡(luò)。

　　適應(yīng)證：慢性盆腔炎、癥瘕。

　　7.中藥離子導(dǎo)入——通過直流電場經(jīng)皮膚黏膜導(dǎo)入

　　作用：活血化瘀。

　　適應(yīng)證：慢性盆腔炎、盆腔粘連。

　　8.介入治療

　　在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備(X線、超聲)引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺或經(jīng)自然孔道至靶器官局部給予介質(zhì)治療。

　　細(xì)目三 中醫(yī)婦科急癥治療

　　要點(diǎn)：

　　1.血崩證

　　婦科血癥以陰道流血為主要癥狀，大量陰道流血可導(dǎo)致亡血厥脫，甚至危及生命，是婦科常見的急癥與危重癥。

　　辨證要點(diǎn)：臨證之際，首先應(yīng)分辨出血的部位。一般通過陰戶、陰道的望診，結(jié)合婦科檢查，可以明確出血來自子宮腔、子宮頸或陰道。其次須辨別引起出血的病癥，如月經(jīng)病之月經(jīng)過多、崩漏;妊娠病之墮胎、小產(chǎn);產(chǎn)后病之產(chǎn)后血暈、惡露不絕;雜病之癥瘕下血;以及外傷出血等。辨證則有虛、瘀、寒、熱之別。

　　中醫(yī)治療：根據(jù)辨病與辨證，選用相應(yīng)方藥。內(nèi)服中藥常用黃芪、人參、黨參以補(bǔ)氣止血;補(bǔ)骨脂、艾葉炭以溫經(jīng)止血;煅龍骨、煅牡蠣、阿膠以固澀止血;仙鶴草、地榆、茜根以涼血止血;蒲黃、三七、血竭、云南白藥等以祛瘀止血。常用方如獨(dú)參湯、生脈散、舉元煎、固本止崩湯、膠艾湯、清熱固經(jīng)湯、失笑散等。

　　針灸對止血有其特效，體針常用穴位如斷紅穴(二、三掌骨之間，指端下一寸)子宮、中極、關(guān)元、陰陵泉、血海、三陰交、太溪等;耳針可取穴子宮、卵巢、腎上腺、心、肝、脾，隔日一次，血止后可每周埋針一次，雙耳交替，用以鞏固療效。

　　西醫(yī)治療：因證情急重，必要時(shí)中西藥結(jié)合治療。常用西藥止血?jiǎng)┯芯S生素K、維生素C、安絡(luò)血、止血芳酸、止血敏等。

　　若墮胎、小產(chǎn)不全，應(yīng)急以下胎益母，雖可用脫花煎等中藥，但血崩勢急，必要時(shí)當(dāng)刮宮清除宮腔內(nèi)殘留之妊娠物;對功能失調(diào)性子宮出血者，必要時(shí)可用性激素止血、刮宮，而子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血，又可應(yīng)用催產(chǎn)素、麥角新堿類宮縮劑減少出血。若為臟器內(nèi)出血，需行急診手術(shù)。若外傷出血，應(yīng)立即清創(chuàng)縫合止血。

　　2.急腹癥

　　婦科痛癥以下腹痛為主要癥狀，對于急性下腹痛者，在采取緩解疼痛的止痛法之前，必須先明確診斷并進(jìn)行必要的鑒別，切忌隨意使用止痛劑，以免掩蓋病情，造成誤診。

　　辨證要點(diǎn)：首先要問清病史，仔細(xì)檢查。明確病因、疼痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)，局部有無壓痛或反跳通，有無結(jié)塊，進(jìn)行辨病和辨證。按之痛甚者多實(shí)，按之痛減者多虛;得熱痛甚為熱證，得熱痛減為寒證;刺痛、痛有定處為血瘀;絞痛為寒凝;反跳痛多為化膿性炎癥。

　　辨證用藥，血瘀而痛，可選用田七痛經(jīng)膠囊、血竭膠囊口服，或丹參注射液、川芎嗪注射液靜脈滴注。寒凝而痛，可用當(dāng)歸注射液肌肉注射，或參附注射液靜脈滴注。濕熱壅滯，可用清開靈注射液靜脈滴注。血寒，治宜溫經(jīng)止痛。常用藥如艾葉、小茴香、肉桂、烏藥、吳茱萸、高良姜、荔枝核、細(xì)辛、白芷等。氣滯，治宜行氣止痛，常用藥如香附、郁金、川芎、木香、青皮、沉香、九香蟲、佛手等。血瘀，治宜化瘀止痛，常用藥如川芎、延胡索、三七、當(dāng)歸、沒藥、乳香、五靈脂、王不留行等。血熱，治以清熱止痛，常用藥如川楝子、丹皮、赤芍、紅藤、敗醬草等。

　　針灸對痛證的治療有迅速緩急止痛之效，體針常取穴位為三陰交、關(guān)元、中極、足三里、太溪，予中強(qiáng)刺激;必要時(shí)以止痛藥劑注射于上髎、次髎穴。耳針可選子宮、交感、腎，均中強(qiáng)刺激。外治可用膏藥熱熨或外敷。

　　異位妊娠破裂或流產(chǎn)、卵巢黃體或卵泡破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、隱性出血型胎盤早剝、子宮破裂等引起的急腹癥，則需迅速剖腹探查，救治處理。

　　3.高熱證

　　熱證是以發(fā)熱為主癥，體溫升高達(dá)39℃以上，常因經(jīng)期、產(chǎn)后房事不潔、或分娩、流產(chǎn)后感染邪毒，甚至熱入營血。首先應(yīng)明確診斷，辨證求因，并盡快查出病原體或做出病原學(xué)診斷。但“退熱”是當(dāng)務(wù)之急。

　　辨證要點(diǎn)：首先要了解病史，明確病因和病位所在，仔細(xì)檢查全身與局部體征，以明確診斷。如盆腔炎性疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、盆腔膿腫、盆腔腹膜炎等，多屬熱毒外侵，熱入血室。如產(chǎn)后發(fā)熱，可因感染邪毒，直中胞宮;亦有外感風(fēng)熱或風(fēng)寒之邪，或暑熱所傷，耗氣傷津。還有因癥瘕惡證復(fù)感邪毒者。須當(dāng)細(xì)辨。熱證有表熱、里熱、虛熱、實(shí)熱之別，還有夾濕、夾痰、兼瘀，以及熱毒、濕毒等，應(yīng)注意熱入營血、熱陷心包等危重證。并注意與淋癥(尿路感染)、腸癰、乳癰等鑒別。

　　中成藥注射液及口服液常取效較迅速。表熱證可用感冒清熱沖劑、重感靈等中成藥口服，柴胡注射液等肌注。熱入氣分，則選用清開靈注射液、川琥寧注射液靜脈滴注以清熱解毒，常用藥如連翹、銀花、丹參、敗醬草、紅藤、丹皮、梔子、白茅根。如熱入營分，煩躁口干，夜寢難安，可用清營湯、紫雪丹;神昏譫語則用犀角地黃湯;痰盛氣熱，昏迷者加安宮牛黃丸、至寶丹。外用荊芥、薄荷等煎水擦浴降溫，適用于風(fēng)寒高熱證;石膏液擦浴適用于邪熱入里之高熱。

　　針灸常用穴位為大椎、曲池、合谷等，強(qiáng)刺激，或用推拿降溫。邪毒熱盛者，兼取三陰交、曲骨、太沖、中極等。

　　外陰膿腫、盆腔膿腫形成，應(yīng)采取半坐臥位，使炎癥局限，并及時(shí)切開排膿和引流。感染性流產(chǎn)者，可據(jù)陰道出血量及感染控制的情況，擇時(shí)手術(shù)清除殘留組織。若患者發(fā)生膿毒血癥，應(yīng)使用足量的廣譜抗生素或根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用。如出現(xiàn)中毒性休克，應(yīng)使用血管加壓藥物。在嚴(yán)重休克時(shí)，將冬眠合劑與加壓藥物同時(shí)使用。

　　4.厥脫證

　　(1)病因：常繼發(fā)于婦科急性血崩、急性下腹痛或高熱證之后。

　　2)中藥治療

　　1)血崩而厥脫：可急用參附注射液、參附丹參注射液、生脈注射液、麗參注射液、枳實(shí)注射液等加入5%葡萄糖注射液中靜脈注射或靜脈滴注。

　　2)高熱證而致厥脫：可用參附注射液、升壓靈注射液、清開靈注射液、醒腦凈注射液等加入葡萄糖注射液或生理鹽水中靜脈滴注;也可用安宮牛黃丸鼻飼給藥。

　　(3)針灸治療：

　　1)體針：常用素髎、內(nèi)關(guān)、涌泉穴，備用水溝、足三里、十宣、百會、合谷穴。先取常用穴，如針后收縮壓仍小于80mmHg(10.8kPa)，適當(dāng)增加備用穴，用平補(bǔ)瀉手法。素髎持續(xù)運(yùn)針30分鐘，其他穴位可連續(xù)捻轉(zhuǎn)提插3～5分鐘，稍作間歇又繼續(xù)運(yùn)針，直至血壓回升，留針l～12小時(shí)，留針期間間斷運(yùn)針。

　　2)耳針：常用腎上腺、皮質(zhì)下、升壓點(diǎn)、心穴，備用神門、肺、交感、肝穴。以常用穴為主，每次取1～2穴，效不顯著酌加穴位。先以50次/分的頻率捻轉(zhuǎn)2分鐘，中度捻力，然后接上電針儀繼續(xù)刺激，并適當(dāng)調(diào)節(jié)強(qiáng)度與頻率，至升壓滿意為止。

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