2014中醫(yī)助理醫(yī)師內(nèi)科學復習：尿路感染

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　　尿路感染

　　尿路感染是指尿路內(nèi)有大量微生物繁殖而引起尿路炎癥，可分為上尿路感染(主要是腎盂腎炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎) 。很多微生物侵入尿路均可引起尿感，但以細菌性尿感最為常見。

　　一、病因

　　任何細菌入侵尿路均可引起尿感，最常見的是革蘭陰性桿菌，其中大腸桿菌約占90%。 無癥狀細菌尿、非復雜性尿路感染或首次發(fā)生的尿感常為大腸桿菌所致。

　　通常尿感由一種細菌所致，偶可兩種以上細菌混合感染，此多見于長期用抗生素治療、尿路器械檢查以及長期留置導尿管之后。長期留置導尿管、腎移植以及身體抵抗力極差的患者偶見厭氧菌感染。

　　二、發(fā)病機制

　　1.感染途徑

　　(1)上行感染 絕大多數(shù)由細菌經(jīng)尿道上行感染膀胱甚或腎盂而引起。細菌進入膀胱后，有30%～50%可經(jīng)輸尿管上行而致腎盂腎炎。

　　(2)血行感染 細菌從體內(nèi)的感染灶侵入血流，到達腎臟及尿路引起感染。

　　(3)淋巴道感染 下腹部和盆腔器官，特別是升結腸與右腎的淋巴管相通。

　　2.易感因素

　　(1)尿路梗阻是誘發(fā)尿感并易于上行的最主要原因 。

　　(2)膀胱輸尿管返流及其他尿路畸形和結構異常。

　　(3)器械使用。

　　(4)代謝因素等。

　　3.細菌的致病力

　　三、臨床表現(xiàn)

　　1.膀胱炎屬下尿路感染。主要表現(xiàn)為膀胱刺激征，即尿頻、尿急、尿痛，白細胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿。膀胱區(qū)可有不適。 一般無明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛、低熱。血白細胞計數(shù)常不增高。

　　2.急性腎盂腎炎常發(fā)生于育齡婦女，臨床表現(xiàn)有：

　　(1)泌尿系統(tǒng)癥狀 膀胱刺激征、腰痛和/或下腹部痛、肋脊角及輸尿管點壓痛、腎區(qū)壓痛和叩痛。

　　(2)全身感染癥狀 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等，常伴有血白細胞計數(shù)升高和血沉增快。

　　3.慢性腎盂腎炎

　　病程隱蔽，少數(shù)可間歇發(fā)生癥狀性腎盂腎炎，但更為常見的是間歇性無癥狀細菌尿和間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀。

　　四、實驗室及其他檢查

　　1.血常規(guī) 中性白細胞常增多。

　　2.尿常規(guī) 尿色在含膿、血較多時呈混濁。尿沉渣鏡檢白細胞>5個/HP，可有紅細胞，少數(shù)出現(xiàn)肉眼血尿。尿蛋白含量多為微量～(+)。

　　3.尿細菌學檢查 尿標本可取中段尿 、導尿、膀胱穿刺尿。臨床常取清潔中段尿培養(yǎng)及進行藥敏試驗。

　　4.其他實驗室檢查 慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)腎小管功能減退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素腎圖有腎功能減退的表現(xiàn)。尿沉渣中抗體包裹細菌陽性者常為腎盂腎炎。

　　5.影像學 尿路X線(腹部平片和靜脈腎盂造影)及B超檢查的主要目的是及時發(fā)現(xiàn)引起尿感反復發(fā)作的易感因素如結石、梗阻、返流、畸形等。

　　五、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　1.急性膀胱炎 尿路刺激征及尿白細胞增多、尿細菌培養(yǎng)陽性等即可確診。

　　2.急性腎盂腎炎 根據(jù)全身、局部癥狀和體征，血、尿常規(guī)白細胞增多，尿細菌培養(yǎng)陽性等可確診。

　　3.慢性腎盂腎炎 有尿感反復發(fā)作史，尿檢白細胞增多，尿濃縮功能下降，尿細菌培養(yǎng)陽性，影像學檢查有一側腎臟縮小、腎盂形狀異常等可確診。

　　(二)鑒別診斷

　　1.全身性感染疾病　注意尿感的局部癥狀，并做尿沉渣和細菌學檢查，鑒別不難。

　　2.腎結核　腎結核膀胱刺激征多較明顯，晨尿結核桿菌培養(yǎng)可陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結核X線征，部分患者可有肺、生殖器等腎外結核病灶。

　　3.尿道綜合征　本征僅有膀胱刺激征，而無膿尿及細菌尿，多見于中年婦女，尿頻較排尿不適更突出，有長期使用抗生素而無效的病史，長期服用安定片有一定療效。

　　六、治療

　　1.一般治療 發(fā)熱或癥狀明顯時應臥床休息。宜多飲水以增加尿量，促進細菌和炎癥分泌物的排泄。給予足夠熱量及維生素等。

　　2.抗菌治療

　　(1)急性膀胱炎對無復雜因素存在的急性膀胱炎，常用單劑抗生索治療。如復方新諾明2.Og和碳酸氫鈉1.0g，一次頓服。

　　(2)急性腎盂腎炎一般首選對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，但應兼顧革蘭陽性菌感染。藥敏試驗后應參照報告用藥。常用抗菌藥有頭孢類、喹諾酮類。

　　(3)慢性腎盂腎炎急性發(fā)作時，治療同急性腎盂腎炎。反復發(fā)作者，應根據(jù)病情和參考藥敏試驗結果制訂治療方案。如聯(lián)合幾種抗菌藥物，分組輪流使用，療程適當延長至癥狀改善、菌尿消失。

　　3.祛除誘因

　　題目

　　尿路感染的主要途徑是(　)

　　A.上行感染

　　B.血源性感染

　　C.淋巴感染

　　D.多途徑感染

　　E.臨近感染的直接蔓延

　　『正確答案』A

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