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2016年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《傳染病學(xué)》復(fù)習(xí)筆記(2)

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第二單元 病毒性肝炎

  細(xì)目一:病原學(xué)

  一、甲型肝炎病毒(HAV)

  二、乙型肝炎病毒(HBV)

  三、丙型肝炎病毒(HCV)

  四、丁型肝炎病毒(HDV)

  五、戊型肝炎病毒(HEV)

  細(xì)目二:流行病學(xué)

  一、傳染源

  甲、戊型肝炎的傳染源主要是急性期患者和亞臨床感染者。病毒主要通過(guò)糞便排出體外,發(fā)病前2周至發(fā)病后2~3周內(nèi)具有傳染性,而以發(fā)病前后各1周的傳染性最強(qiáng)。

  乙、丙、丁型肝炎的傳染源是相應(yīng)的急、慢性患者及病毒攜帶者。病毒存在于患者的血液及各種體液(陰道分泌物、精液、羊水、汗液、唾液、淚液、乳汁等)中。

  二、傳播途徑

  甲、戊型肝炎主要經(jīng)糞一口途徑傳播。病毒隨糞便排出,通過(guò)污染的手、水、食物等經(jīng)口感染。散發(fā)病例以日常生活接觸為主要傳播方式,如水源或食物(如貝類(lèi)海產(chǎn)品等)被污染可引起局部暴發(fā)或流行。在少見(jiàn)的情況下也可通過(guò)輸血或血制品等傳播。

  乙、丙、丁型肝炎病毒傳播途徑包括:①輸血及血制品以及使用污染的注射器或針刺等;②母嬰傳播(主要通過(guò)分娩時(shí)吸入羊水、產(chǎn)道血液、哺乳及密切接觸感染,通過(guò)胎盤(pán)感染者約為5%);③日常生活密切接觸傳播;④性接觸傳播。

  三、人群易患性

  四、流行特征

  病毒性肝炎遍及全世界,但在不同地區(qū)各型肝炎的感染率有較大差別。我國(guó)屬于甲型及乙型肝炎的高發(fā)地區(qū)。

  細(xì)目三:發(fā)病機(jī)制及病理

  一、發(fā)病機(jī)制

  甲型肝炎病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的過(guò)程中僅引起肝細(xì)胞輕微損害。

  乙型肝炎病毒感染肝細(xì)胞并在其中復(fù)制,一般認(rèn)為并不直接引起肝細(xì)胞病變。乙型肝炎的肝細(xì)胞損傷主要是通過(guò)機(jī)體一系列免疫應(yīng)答所造成,其中以細(xì)胞免疫為主。

  二、病理

  各型肝炎的肝臟病理改變基本相似。各種臨床類(lèi)型的病理改變?nèi)缦隆?/P>

  (一)急性肝炎

  肝臟腫大,表面光滑。鏡下可見(jiàn)肝細(xì)胞變性和壞死,以氣球樣變最常見(jiàn)。高度氣球樣變可發(fā)展為溶解性壞死,亦可見(jiàn)到肝細(xì)胞嗜酸性變和凝固性壞死。肝細(xì)胞壞死可表現(xiàn)為單個(gè)或小群肝細(xì)胞壞死,伴局部以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。肝竇內(nèi)庫(kù)普弗細(xì)胞增生肥大。肝細(xì)胞再生。

  黃疸型肝炎的病理改變與無(wú)黃疸型者相似,小葉內(nèi)淤膽現(xiàn)象較明顯。

  (二)慢性肝炎

  1.慢性肝炎的基本病變 主要為炎癥、壞死及纖維化。

  2.慢性肝炎病變的分級(jí)、分期 根據(jù)慢性肝炎肝組織炎癥活動(dòng)及纖維化程度的不同,分別分為l~4級(jí)(Grade,G)和l~4期(Stage,S)。

  (三)重型病毒性肝炎

  1.急性重型肝炎 肝臟體積明顯縮小,邊緣變薄,質(zhì)軟,包膜皺縮。肝細(xì)胞壞死(壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3),或亞大塊性壞死,或橋接壞死,伴存活肝細(xì)胞的重度變性。

  2.亞急性重型肝炎 肝臟體積縮小或不縮小,質(zhì)稍硬,肝臟表面和切面均見(jiàn)大小不等的再生結(jié)節(jié)。肝組織新舊不一的亞大塊壞死;較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷,并可有膠原纖維沉積;殘留肝細(xì)胞增生成團(tuán);可見(jiàn)大量小膽管增生和淤膽。

  3.慢性重型肝炎 病變特點(diǎn)表現(xiàn)為在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的病變背景上,出現(xiàn)大塊性(全小葉性)或亞大塊性新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死。

  (四)淤膽型肝炎

  有輕度急性肝炎的組織學(xué)改變,伴以明顯的肝內(nèi)淤膽現(xiàn)象。毛細(xì)膽管及小膽管內(nèi)有膽栓形成,肝細(xì)胞漿內(nèi)亦可見(jiàn)到膽色素淤滯。小膽管周?chē)忻黠@的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

  細(xì)目四:臨床表現(xiàn)

  一、急性肝炎

  1.急性黃疸型肝炎 可分為三期。

  (1)黃疸前期 多以發(fā)熱起病,可有惡寒。本期突出的癥狀是全身乏力,食欲不振,厭油等消化道癥狀。 本期末尿色逐漸加深似濃茶色,體征可有右上腹叩擊痛。本期持續(xù)數(shù)日至2周,平均1周。

  (2)黃疸期 鞏膜首先出現(xiàn)黃染,繼及皮膚,多于數(shù)日至2周達(dá)高峰,然后逐漸下降。

  黃疸多為肝細(xì)胞性,有的可短時(shí)表現(xiàn)為梗阻性黃疸。體征除黃疸外主要表現(xiàn)為肝大、壓痛及叩擊痛,脾也可輕度腫大。本期持續(xù)2~6周。

  (3)恢復(fù)期 黃疸消退,癥狀消失,肝功能正常,腫大的肝臟、脾臟逐漸恢復(fù)正常。本期約需數(shù)周至4個(gè)月,平均1個(gè)月。

  2.急性無(wú)黃疸型肝炎 此型較多見(jiàn)。臨床癥狀較輕,主要癥狀為乏力,食欲不振,腹脹,肝區(qū)疼痛,有的患者可有惡心、嘔吐、便溏或低熱。體征可有肝臟腫大、壓痛,脾也可輕度腫大。

  二、慢性肝炎

  急性肝炎病程超過(guò)半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或慢性肝炎病毒攜帶史,本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。慢性肝炎臨床上可分為輕、中、重度。

  三、重型肝炎

  1.急性重型肝炎 亦稱(chēng)暴發(fā)型肝炎。以急性黃疸型肝炎起病,2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力,消化道癥狀明顯(無(wú)食欲、惡心、頻繁嘔吐、鼓腸等),常有高熱,迅速出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀(如性格改變、行為反常、嗜睡、煩躁不安,甚至昏迷等),肝濁音界進(jìn)行性縮小,黃疸急劇加深,凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),凝血酶原活動(dòng)度低于40%。

  2.亞急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病,凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng),凝血酶原活動(dòng)度低于40%,黃疸迅速加深,每天上升≥l7.1μmol/L或血清膽紅素大于正常值上限的l0倍。

  3.慢性重型肝炎 慢性重型肝炎起病時(shí)的臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎,隨著病情發(fā)展而加重,達(dá)到重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(凝血酶原活動(dòng)度低于40%,血清膽紅素大于正常值上限的10倍)。

  四、淤膽型肝炎

  起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎,但自覺(jué)癥狀常較輕,皮膚瘙癢,大便灰白,常有明顯肝臟腫大,肝功能檢查血清膽紅素明顯升高,以直接膽紅素為主,凝血酶原活動(dòng)度>60%或應(yīng)用維生素K肌注后一月可升至60%以上,血清膽汁酸、γ谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高,黃疸持續(xù)3周以上,并除外其他原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者,可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生前述臨床表現(xiàn)者,可診斷為慢性淤膽型肝炎。

  五、肝炎肝硬化

  凡慢性肝炎患者具有肯定的門(mén)脈高壓證據(jù)(如腹壁及食道靜脈曲張、腹水),影像學(xué)診斷肝臟縮小、脾臟增大、門(mén)靜脈增寬,且除外其他引起門(mén)靜脈高壓原因者均可診為肝硬化。

  六、慢性乙肝病毒攜帶者

  無(wú)任何臨床癥狀和體征,肝功能正常,HBsAg持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上者可診斷為慢性乙肝病毒攜帶者。

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