>>>2016年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《傳染病學(xué)》復(fù)習(xí)筆記匯總
第二單元 病毒性肝炎
細(xì)目一：病原學(xué)
一、甲型肝炎病毒(HAV)
二、乙型肝炎病毒(HBV)
三、丙型肝炎病毒(HCV)
四、丁型肝炎病毒(HDV)
五、戊型肝炎病毒(HEV)
細(xì)目二：流行病學(xué)
一、傳染源
甲、戊型肝炎的傳染源主要是急性期患者和亞臨床感染者。病毒主要通過糞便排出體外，發(fā)病前2周至發(fā)病后2～3周內(nèi)具有傳染性，而以發(fā)病前后各1周的傳染性最強(qiáng)。
乙、丙、丁型肝炎的傳染源是相應(yīng)的急、慢性患者及病毒攜帶者。病毒存在于患者的血液及各種體液(陰道分泌物、精液、羊水、汗液、唾液、淚液、乳汁等)中。
二、傳播途徑
甲、戊型肝炎主要經(jīng)糞一口途徑傳播。病毒隨糞便排出，通過污染的手、水、食物等經(jīng)口感染。散發(fā)病例以日常生活接觸為主要傳播方式，如水源或食物(如貝類海產(chǎn)品等)被污染可引起局部暴發(fā)或流行。在少見的情況下也可通過輸血或血制品等傳播。
乙、丙、丁型肝炎病毒傳播途徑包括：①輸血及血制品以及使用污染的注射器或針刺等;②母嬰傳播(主要通過分娩時(shí)吸入羊水、產(chǎn)道血液、哺乳及密切接觸感染，通過胎盤感染者約為5%);③日常生活密切接觸傳播;④性接觸傳播。
三、人群易患性
四、流行特征
病毒性肝炎遍及全世界，但在不同地區(qū)各型肝炎的感染率有較大差別。我國(guó)屬于甲型及乙型肝炎的高發(fā)地區(qū)。
細(xì)目三：發(fā)病機(jī)制及病理
一、發(fā)病機(jī)制
甲型肝炎病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的過程中僅引起肝細(xì)胞輕微損害。
乙型肝炎病毒感染肝細(xì)胞并在其中復(fù)制，一般認(rèn)為并不直接引起肝細(xì)胞病變。乙型肝炎的肝細(xì)胞損傷主要是通過機(jī)體一系列免疫應(yīng)答所造成，其中以細(xì)胞免疫為主。
二、病理
各型肝炎的肝臟病理改變基本相似。各種臨床類型的病理改變?nèi)缦隆?/P>
(一)急性肝炎
肝臟腫大，表面光滑。鏡下可見肝細(xì)胞變性和壞死，以氣球樣變最常見。高度氣球樣變可發(fā)展為溶解性壞死，亦可見到肝細(xì)胞嗜酸性變和凝固性壞死。肝細(xì)胞壞死可表現(xiàn)為單個(gè)或小群肝細(xì)胞壞死，伴局部以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。肝竇內(nèi)庫普弗細(xì)胞增生肥大。肝細(xì)胞再生。
黃疸型肝炎的病理改變與無黃疸型者相似，小葉內(nèi)淤膽現(xiàn)象較明顯。
(二)慢性肝炎
1.慢性肝炎的基本病變 主要為炎癥、壞死及纖維化。
2.慢性肝炎病變的分級(jí)、分期 根據(jù)慢性肝炎肝組織炎癥活動(dòng)及纖維化程度的不同，分別分為l～4級(jí)(Grade，G)和l～4期(Stage，S)。
(三)重型病毒性肝炎
1.急性重型肝炎 肝臟體積明顯縮小，邊緣變薄，質(zhì)軟，包膜皺縮。肝細(xì)胞壞死(壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3)，或亞大塊性壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞的重度變性。
2.亞急性重型肝炎 肝臟體積縮小或不縮小，質(zhì)稍硬，肝臟表面和切面均見大小不等的再生結(jié)節(jié)。肝組織新舊不一的亞大塊壞死;較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，并可有膠原纖維沉積;殘留肝細(xì)胞增生成團(tuán);可見大量小膽管增生和淤膽。
3.慢性重型肝炎 病變特點(diǎn)表現(xiàn)為在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的病變背景上，出現(xiàn)大塊性(全小葉性)或亞大塊性新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死。
(四)淤膽型肝炎
有輕度急性肝炎的組織學(xué)改變，伴以明顯的肝內(nèi)淤膽現(xiàn)象。毛細(xì)膽管及小膽管內(nèi)有膽栓形成，肝細(xì)胞漿內(nèi)亦可見到膽色素淤滯。小膽管周圍有明顯的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。
細(xì)目四：臨床表現(xiàn)
一、急性肝炎
1.急性黃疸型肝炎 可分為三期。
(1)黃疸前期 多以發(fā)熱起病，可有惡寒。本期突出的癥狀是全身乏力，食欲不振，厭油等消化道癥狀。 本期末尿色逐漸加深似濃茶色，體征可有右上腹叩擊痛。本期持續(xù)數(shù)日至2周，平均1周。
(2)黃疸期 鞏膜首先出現(xiàn)黃染，繼及皮膚，多于數(shù)日至2周達(dá)高峰，然后逐漸下降。
黃疸多為肝細(xì)胞性，有的可短時(shí)表現(xiàn)為梗阻性黃疸。體征除黃疸外主要表現(xiàn)為肝大、壓痛及叩擊痛，脾也可輕度腫大。本期持續(xù)2～6周。
(3)恢復(fù)期 黃疸消退，癥狀消失，肝功能正常，腫大的肝臟、脾臟逐漸恢復(fù)正常。本期約需數(shù)周至4個(gè)月，平均1個(gè)月。
2.急性無黃疸型肝炎 此型較多見。臨床癥狀較輕，主要癥狀為乏力，食欲不振，腹脹，肝區(qū)疼痛，有的患者可有惡心、嘔吐、便溏或低熱。體征可有肝臟腫大、壓痛，脾也可輕度腫大。
二、慢性肝炎
急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或慢性肝炎病毒攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。慢性肝炎臨床上可分為輕、中、重度。
三、重型肝炎
1.急性重型肝炎 亦稱暴發(fā)型肝炎。以急性黃疸型肝炎起病，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯(無食欲、惡心、頻繁嘔吐、鼓腸等)，常有高熱，迅速出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀(如性格改變、行為反常、嗜睡、煩躁不安，甚至昏迷等)，肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度低于40%。
2.亞急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度低于40%，黃疸迅速加深，每天上升≥l7.1μmol/L或血清膽紅素大于正常值上限的l0倍。
3.慢性重型肝炎 慢性重型肝炎起病時(shí)的臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達(dá)到重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(凝血酶原活動(dòng)度低于40%，血清膽紅素大于正常值上限的10倍)。
四、淤膽型肝炎
起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動(dòng)度>60%或應(yīng)用維生素K肌注后一月可升至60%以上，血清膽汁酸、γ谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續(xù)3周以上，并除外其他原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生前述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。
五、肝炎肝硬化
凡慢性肝炎患者具有肯定的門脈高壓證據(jù)(如腹壁及食道靜脈曲張、腹水)，影像學(xué)診斷肝臟縮小、脾臟增大、門靜脈增寬，且除外其他引起門靜脈高壓原因者均可診為肝硬化。
六、慢性乙肝病毒攜帶者
無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽性6個(gè)月以上者可診斷為慢性乙肝病毒攜帶者。
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