2013中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)要點(diǎn)：細(xì)菌性肺炎診斷

　　根據(jù)典型的癥狀、體征和X線檢查�？山�立肺炎的臨床診斷。

　　病原體變遷和多重耐藥菌株的頻繁出現(xiàn)使肺炎病原學(xué)診斷更為重要。但由于途徑口咽部的咳痰受正常菌群污染，未經(jīng)篩選的單次普通痰培養(yǎng)不可靠。痰涂片鏡檢有助早期初步的病原診斷，并可借此剔除口咽部菌群污染嚴(yán)重的“不合格”痰標(biāo)本而選取“合格”(每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)、白細(xì)胞>25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞;白細(xì)胞<1∶2.5)標(biāo)本作檢查，應(yīng)予重視。涂片上見(jiàn)吞噬細(xì)胞內(nèi)G+和G-球菌或多形短小G-桿菌(流感嗜血桿菌可能)極具診斷意義，但見(jiàn)到G-桿菌其病原學(xué)診斷價(jià)值不大痰液洗滌和定量培養(yǎng)也是提高痰培養(yǎng)正確性的有效方法，痰中濃度超過(guò)107CFU/ml的致病菌多為肺炎的感染菌，而低于104CFU/ml者多為污染菌。對(duì)重癥、疑難病例或免疫抑制宿主肺炎，為取得精確的病原診斷，可采用自下呼吸道直接采樣的方法，主要有環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引(TTA)、經(jīng)胸壁穿刺肺吸引(LA)、防污染樣本毛刷(PSB)采樣、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)等。血和胸水污染機(jī)會(huì)少，在病原診斷方法中不應(yīng)忽視。此外，免疫學(xué)和分子生物學(xué)方法可用于肺炎如軍團(tuán)菌感染的診斷，對(duì)于傳染培養(yǎng)方法繁復(fù)且不能在短期內(nèi)檢測(cè)出病原體尤為適用，不足之處是不能作藥敏試驗(yàn)。

　　一、 病史、癥狀：

　　可有受涼、疲倦、飲酒，藥物應(yīng)用，慢性疾病等誘發(fā)因素;多有畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，少數(shù)有咯血和呼吸困難;其它癥狀有惡心嘔吐、周身不適、肌肉酸痛等。病史應(yīng)詢問(wèn)以上癥狀的演變過(guò)程，治療情況及治療效果。

　　二、體檢發(fā)現(xiàn)：

　　熱病容，少數(shù)有呼吸急迫和紫紺，重癥病人體溫可高達(dá)39～40oC，血壓下降休克 體征，胸部檢查患惻呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)顫可增強(qiáng)或減弱，叩診有濁音，聽(tīng)診可有支氣管呼吸音或濕性羅音，少數(shù)可有胸膜磨擦音或呼吸音減弱。

　　三、輔助檢查：

　　(一)胸部X線檢查：最常見(jiàn)表現(xiàn)為支氣管肺炎型改變，通常無(wú)助于肺炎病原的確定，但某些特征對(duì)診斷可有所提示，如肺葉實(shí)變、空洞形成或較大量胸腔積液多見(jiàn)于細(xì)菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明顯的肺組織壞死、肺氣囊、肺膿腫和膿胸。革蘭陰性桿菌肺炎常呈下葉支氣管肺炎型，易形成多發(fā)性小膿腔。對(duì)肺炎診斷有重要價(jià)值，炎性浸潤(rùn)陰影的部位、范圍，有無(wú)空洞、胸腔積液等與病原菌有關(guān)。

　　(二)細(xì)菌學(xué)檢查：痰或胸水涂片檢查，培養(yǎng)致病菌及抗生素敏感試驗(yàn)。連續(xù)2、3次為同一細(xì)菌生長(zhǎng)，致病菌的可能性大，僅一次陽(yáng)性或多次為不同細(xì)菌生長(zhǎng)，則可靠性差。細(xì)菌濃度≥107cfa/ml為致病菌，105～107cfa/ml為可疑，<105cfa/ml多為污染菌。

　　(三)血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞一般均增高，可有核左移，年老體弱或嚴(yán)重病例 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。

　　(四)免疫學(xué)檢查：用免疫熒光，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，對(duì)流免疫電泳等方法檢測(cè)血清病原菌的抗原或抗體，有助診斷。聚合酶鏈反應(yīng)對(duì)病原體的檢測(cè)有一定的意義。

　　(五)其它檢查：必要時(shí)行血?dú)夥治觯�肝、腎功能、血清電解質(zhì)等相關(guān)檢查。

　　四、鑒別診斷：

　　少數(shù)非感染性病癥可有肺炎類似表現(xiàn)，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、充血性心力衰竭、肺栓塞、化學(xué)氣體吸入、過(guò)敏性肺泡炎、藥物性肺炎、放射性肺炎、結(jié)締組織疾病累及肺部、肺結(jié)核、白血病或其他惡性腫瘤肺內(nèi)浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移等，應(yīng)注意鑒別，必要時(shí)可采用診斷性治療方法以明確診斷。