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腎病綜合征(水腫)(40分)

　　例：王某，男性，32歲，農(nóng)民，雙眼瞼及雙下肢水腫反復(fù)發(fā)作10余年，加重20天。 患者10年前，無明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼及雙下肢水中腫。隨到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿：紅細(xì)胞(++)，尿蛋白(+++)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“急性腎小球腎炎”收入院治療30余天。雙眼瞼及雙下肢浮腫消失。查尿紅細(xì)胞(-)，尿蛋白(+)。遂出院。10年來，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，時輕時重，尿蛋白波動在(-～+++)之間。曾間斷服用中西藥(藥名不詳)控制癥狀。20天前，患者因受涼致上述癥狀再次加重，并逐漸出現(xiàn)周身浮腫�，F(xiàn)癥：周身浮腫，腰以下為甚。伴脘腹脹滿，面色萎黃，神倦肢冷，納差，大便溏，小便尚可，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉緩�；颊咂剿伢w質(zhì)較弱，經(jīng)常感冒。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無先天性心臟病及外傷手術(shù)史，無食物藥物過敏史，家族中無傳染病史及遺傳病史。

　　查體：T 36.6℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 130/80mmHg。一般情況可，咽部充血，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，舌運(yùn)動良好。雙眼瞼明顯浮腫。心、肺、腹(-)，雙腎區(qū)叩擊痛，橈動脈(寸口脈)：脈沉緩，雙側(cè)對稱，無毛細(xì)管搏動征、水沖脈及槍擊音。雙下肢凹陷性浮腫，余無異常發(fā)現(xiàn)。

　　輔助檢查：血常規(guī)、大便常規(guī)正常。尿蛋白(++)，紅細(xì)胞(-)。血清總膽固醇(CH)11.2mmol/L，血清甘油三脂(TG)4.9mmol/L，血清總蛋白(TP)49.5g/L，白蛋白24.8g/L，球蛋白24.7g/L，余結(jié)果無異常。

　　答題要求：

　　1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

　　2.鑒別診斷：請與腎瘀血引起的腎病綜合征相鑒別。

　　主訴:雙眼瞼及雙下肢水腫反復(fù)發(fā)作10余年，加重20天(1分)

　　現(xiàn)病史：王某，男性，32歲，農(nóng)民，20天前，患者因受涼致上述癥狀再次加重，并逐漸出現(xiàn)周身浮腫。現(xiàn)癥：周身浮腫，腰以下為甚。伴脘腹脹滿，面色萎黃，神倦肢冷，納差，大便溏，小便尚可，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉緩�；颊咂剿伢w質(zhì)較弱，經(jīng)常感冒。(2分) 既往史：無先天性心臟病及外傷手術(shù)史，無食物藥物過敏史，家族中無傳染病史及遺傳病史。(1分) 體格檢查：T 36.6℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 130/80mmHg。一般情況可，咽部充血，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，舌運(yùn)動良好。雙眼瞼明顯浮腫。雙腎區(qū)叩擊痛，橈動脈(寸口脈)：脈沉緩，雙側(cè)對稱，無毛細(xì)管搏動征、水沖脈及槍擊音。雙下肢凹陷性浮腫(1分) 輔助檢查：血常規(guī)、大便常規(guī)正常。尿蛋白(++)，紅細(xì)胞(-)。血清總膽固醇(CH)11.2mmol/L，血清甘油三脂(TG)4.9mmol/L，血清總蛋白(TP)49.5g/L，白蛋白24.8g/L，球蛋白24.7g/L，余結(jié)果無異常。(1分)

　　中醫(yī)辨病辨證依據(jù)(含病因病機(jī)分析)：(5分)

　　患者以水腫為主癥，診斷為水腫。久病體弱，漸耗中氣，中陽不振，健運(yùn)失司，氣不化水，以致下焦水邪泛濫，故周身浮腫，腰以下為甚。脾虛運(yùn)化無力，故脘腹脹滿，納差，大便溏。脾虛陽不溫煦，故面色萎黃，神倦肢冷。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉緩皆脾陽虛衰，水濕內(nèi)停之象。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：(6分)

　　1.青年男性，素體虛弱，經(jīng)常感冒。

　　2.雙眼瞼及雙下肢浮腫反復(fù)發(fā)作10余年，加重20天;舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉緩。

　　3. BP 130/80mmHg，一般情況可，咽部充血，雙眼瞼明顯水腫，雙下肢凹陷性水腫，雙腎區(qū)叩擊痛。

　　4.尿蛋白(++)，紅細(xì)胞(-);血清總膽固醇(CH)11.2mmol/L，血清甘油三脂(TG)

　　4.9mmol/L，血清總蛋白(TP)49.5g/L，白蛋白24.8g/L，球蛋白24.7g/L，余結(jié)果無異常。

　　鑒別診斷：(4分)

　　腎淤血引起的腎病綜合征：嚴(yán)重的右心衰竭，腎靜脈血栓形成等各種不同病因引起的腎淤血均可致腎小球?yàn)V過膜通透性增高而出現(xiàn)大量蛋白尿和腎病綜合征。詳細(xì)的病史、體檢可資鑒別。

　　診斷：

　　中醫(yī)疾病診斷：水腫(2分) 中醫(yī)證候診斷：脾虛濕困證(2分)

　　西醫(yī)：腎病綜合征(3分)

　　中醫(yī)治法：溫運(yùn)脾陽，利水消腫。(2分) 方 劑：實(shí)脾飲加減。(2分) 藥物組成、劑量及煎服法：(3分)

　　干姜30g 附子30g 草果30g 白術(shù)30g 茯苓30g 腹皮30g 木瓜30g 木香30g 厚樸30g 甘草15g

　　西醫(yī)治療原則及方法：(5分)

　　1.一般治療：休息，飲食治療。

　　2.對癥治療：利尿消腫，常用藥物有噻嗪類利尿劑(氫氯噻嗪)、潴鉀利尿劑(氨苯喋啶)、袢利尿劑(呋塞米)、滲透性利尿劑等;減少尿蛋白，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、長效二氫吡啶類鈣拮抗藥等。

　　3.免疫調(diào)節(jié)治療：糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物、環(huán)孢素等。

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