>>>2017年中西醫(yī)助理醫(yī)師《婦科學(xué)》復(fù)習(xí)筆記匯總

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　　第五單元 正常分娩

　　【概述】 從規(guī)律宮縮開始至胎兒胎盤娩出為止，稱分娩總產(chǎn)程。

　　產(chǎn)程分期：

　　1.第一產(chǎn)程:宮頸擴(kuò)張期，從開始出現(xiàn)間歇5-6分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開全。初產(chǎn)婦約需11-12小時，經(jīng)產(chǎn)婦約需6-8小時。

　　2.第二產(chǎn)程：胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需1-2小時，經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可完成，但也有長達(dá)1小時者。

　　3.第三產(chǎn)程：胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤胎膜娩出。約需5-15分鐘，不超過30分鐘。 【第一產(chǎn)程】

　　1.臨床表現(xiàn)：

　　(1)規(guī)律宮縮：第一產(chǎn)程開始時，宮縮的間隔較長，約5-6min持續(xù)30s。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，宮縮頻率增加，間歇期縮短，持續(xù)時間延長，宮縮強(qiáng)度也不斷增加。當(dāng)子宮頸口開全時，宮縮間歇僅1min或稍長，持續(xù)時間可達(dá)1min以上。

　　(2)子宮頸口擴(kuò)張：初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦子宮頸口擴(kuò)張和速度不同，通過肛查和陰道檢查，可以確定子宮頸的變化，及胎先露下降的程度。

　　(3)胎膜破裂:隨著宮縮不斷加強(qiáng)，子宮頸口逐漸開大，囊內(nèi)壓力增加，當(dāng)達(dá)到一定程度時，胎膜破裂，稱為破膜。胎膜破裂多發(fā)生在子宮頸口近開全或開全時。

　　2.產(chǎn)程的觀察及處理：

　　(1)子宮收縮：可通過觸診法或電子監(jiān)護(hù)儀觀察子宮收縮。

　　(2)子宮頸口擴(kuò)張及胎頭下降：子宮頸口擴(kuò)張的程度及速度，以及胎頭下降的程度及速度，是產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志和指導(dǎo)產(chǎn)程處理的重要依據(jù)，一般可用肛門指診的方法測得。肛門檢查能了解子宮頸的軟硬度，厚薄、子宮頸口擴(kuò)張程度，是否破膜，骨盆腔大小，確定胎位及胎頭下降程度。如肛查不清，子宮頸口擴(kuò)張程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者，應(yīng)在嚴(yán)密消毒下行陰道檢查。陰道檢查能直接摸清胎頭矢狀縫及囟門、子宮頸口擴(kuò)張程度、胎先露高低等。

　　(3)產(chǎn)程圖：為了清楚的觀察分娩各產(chǎn)程的經(jīng)過及變化，將子宮頸口擴(kuò)張程度、胎頭下降位置、胎心率及宮縮間隔時間與持續(xù)時間繪制成產(chǎn)程圖。產(chǎn)程圖橫坐標(biāo)為臨產(chǎn)時間(h)，縱坐標(biāo)左側(cè)為子宮頸口擴(kuò)張程度(cm)，右側(cè)為胎先露下降程度(cm)。子宮頸口擴(kuò)張曲線將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。①潛伏期：規(guī)律宮縮至子宮頸口擴(kuò)張至3cm的這一段時期在此期間宮頸擴(kuò)張速度較緩慢，平均約為2-3h擴(kuò)張1cm約需8h，最大時限為16h, 超過16小時為潛伏期延長。胎頭在潛伏期下降不明顯; ②活躍期:從子宮頸口擴(kuò)張3cm至子宮頸口開全的這一段時期。此期子宮頸擴(kuò)張速度顯著加快，平均需4小時，最大時限8小時，超過8小時活躍期延長。

　　3.胎兒監(jiān)護(hù)與處理：產(chǎn)時胎兒監(jiān)護(hù)的目的是及時發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧以便進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防對胎兒造成永久性損傷或?qū)е绿核劳觥?/P>

　　(1)胎心率：臨產(chǎn)后應(yīng)特別注意胎心變化，可用聽診法或胎兒 監(jiān)護(hù)儀。于潛伏期宮縮間歇時，每間隔1-2小時聽取胎心1次�；钴S期以后應(yīng)每15-30分鐘1次。

　　(2)羊水、臍帶的觀察：胎膜多在子宮頸口近開全或開全時自然破裂，前羊水流出。胎膜破裂時，應(yīng)立即聽胎心，觀察羊水性狀如顏色、流出量等，并記錄破膜時間。

　　(3)產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)和處理：第一產(chǎn)程中還應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦精神狀態(tài)、血壓、體溫、脈搏等一般情況。宮縮間歇期且未破膜時，產(chǎn)婦可以在室內(nèi)走動，有助于產(chǎn)程進(jìn)展。初產(chǎn)婦子宮頸口近開全或經(jīng)產(chǎn)婦子宮頸口擴(kuò)張4cm時，則應(yīng)臥床取左側(cè)臥位。應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦少量多餐，以高熱易消化的食物為宜，注意攝入足夠的水分，2-4h排尿1次，防止膀胱充盈影響宮縮及胎先露下降。因胎先露壓迫引起排尿困難者，必要時可導(dǎo)尿。

　　另外，應(yīng)剔除產(chǎn)婦外陰部陰毛，并用肥皂水和溫開水清洗。對初產(chǎn)婦子宮頸口擴(kuò)張<4cm、經(jīng)產(chǎn)婦<2cm、胎膜未破、無頭盆不稱者可用溫肥皂水灌腸，既能避免分娩時排便造成污染，又能通過反射作用刺激宮縮加速產(chǎn)程進(jìn)展。但對胎膜早破、陰道出血、胎頭未銜接、胎位異常、瘢痕子宮、宮縮過強(qiáng)及有嚴(yán)重合并癥者不宜灌腸。

　　【第二產(chǎn)程】

　　1.臨床表現(xiàn)：子宮頸口開全后，胎膜多已自然破裂，此時胎頭應(yīng)降至骨盆下口，壓迫盆底組織更明顯，產(chǎn)婦有排便感，并不自主地產(chǎn)生向下用力屏氣的動作。此時宮縮更加頻繁，約1-2min1次，每次持續(xù)時間可達(dá)1min左右。當(dāng)胎頭降至骨盆下口時，會陰逐漸膨隆變薄，肛門松弛。胎頭于宮縮時露出陰道口，露出部分隨產(chǎn)程進(jìn)展而不斷增大，在宮縮間歇期又回縮至陰道內(nèi)，稱為胎頭撥露。當(dāng)胎頭雙頂徑越過骨盆下口時，宮縮間歇期胎頭也不再回縮，稱為胎頭著冠。產(chǎn)程繼續(xù)進(jìn)展，胎頭娩出，隨后胎肩、胎體娩出，后羊水隨之流出。

　　2.產(chǎn)程的觀察和處理：

　�、儆^察產(chǎn)程和胎心，第二產(chǎn)程時宮縮更加頻而強(qiáng)，1-2min可有一次宮縮，持續(xù)時間可達(dá)60s或60s以上。此期要特別注意觀察胎心的變化。一般至少5-10min應(yīng)聽一次胎心并根據(jù)具體情況增加聽診次數(shù)，如出現(xiàn)胎心變慢而且在宮縮后不恢復(fù)或恢復(fù)慢應(yīng)立即性陰道檢查，尋找原因及時處理。

　�、谥笇�(dǎo)產(chǎn)婦用力：子宮頸口開全后囑產(chǎn)婦在宮縮開始前深呼吸，宮縮開始時雙足蹬在產(chǎn)床，兩手緊握產(chǎn)床把手屏住氣向下用力，如排便樣，每次用力的時間不超過宮縮時間，呼出氣流時不應(yīng)太快，胎頭著冠后宮縮時不再令產(chǎn)婦用力，以免胎頭娩出過快而使會陰裂傷，此時應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時張口哈氣，宮縮間歇期屏氣用力，使胎頭和胎肩緩慢娩出。

　　③接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦子宮頸口開全，經(jīng)產(chǎn)婦子宮頸口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時，應(yīng)將產(chǎn)婦送至產(chǎn)房做好接產(chǎn)準(zhǔn)備。讓產(chǎn)婦仰臥于產(chǎn)床上，兩腿屈曲分開，露出外陰部，在臀下放一便盆或塑料布，用溫肥皂水擦洗外陰，順序依次為大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內(nèi)上三分之一、會陰及肛門周圍。用溫開水沖掉肥皂水，沖洗時應(yīng)注意用消毒干紗布球遮住陰道口，以防沖洗液流入陰道。最后再以聚維酮碘順次消毒，然后取下陰道口的紗布球和臀下的便盆，鋪以消毒巾于臀下。接產(chǎn)者按無菌操作常規(guī)洗手，穿手術(shù)衣，戴手套、鋪巾并準(zhǔn)備接產(chǎn)。

　　④接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會陰，協(xié)助抬頭俯屈，使胎頭以最小徑線在宮縮間歇期緩慢通過陰道口，胎肩娩出時要注意保護(hù)會陰。

　�、萁赢a(chǎn)步驟：接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)，當(dāng)胎頭部分露出陰道口時，若胎膜未破，可行人工破膜。當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時，應(yīng)開始保護(hù)會陰。在產(chǎn)婦會陰部墊一消毒巾，接產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床上，右手拇指和其余四指分開放在會陰兩側(cè)。在宮縮時以手掌向內(nèi)上方托住會陰部，左手輕輕下按胎頭協(xié)助胎頭俯屈。宮縮間歇期放松，以免壓迫過久引起會陰水腫。胎頭著冠后，宮縮間歇期右手不能再放松，以免軟產(chǎn)道撕裂。當(dāng)胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手協(xié)助胎頭仰伸。此時若宮縮強(qiáng)，應(yīng)囑產(chǎn)婦張口哈氣以便緩解腹壓的作用。讓產(chǎn)婦在宮縮間歇期稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。胎頭娩出后，右手仍然注意保護(hù)會陰，不要急于娩出胎肩，而應(yīng)以左手自鼻根部向下頦擠壓，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水。然后再協(xié)助胎頭復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)。胎肩娩出時也要注意保護(hù)好會陰，接產(chǎn)者向下按壓胎兒頸部，使前肩自恥骨聯(lián)合下方娩出。前肩娩出后，接產(chǎn)者向上托胎兒頸部，使后肩自會陰前緣娩出。至此，保護(hù)會陰的手方可離開會陰部，最后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出。胎頭娩出后如發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸但較松，可將臍帶順胎肩方向，或從胎頭方向滑下。如繞頸很緊或繞頸2周以上，可先用兩把止血鉗將臍帶夾住，在兩鉗之間將臍帶剪斷，并迅速將胎兒娩出。

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