麻疹

　　麻疹這個疾病是兒科臨床工作中最為常見的感染性疾病，同時也是考試中的高頻考點內(nèi)容。臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、中醫(yī)辨證論治均是重點內(nèi)容，需要全面牢記與掌握。

　　1.麻疹的臨床表現(xiàn)：潛伏期一般為6——18天;前驅(qū)期也稱發(fā)疹前期，一般為3——4天。發(fā)熱后2——3天，出現(xiàn)麻疹黏膜斑，是早期診斷麻疹的重要依據(jù);出疹期在發(fā)熱3——4天左右開始出疹，皮疹先見于耳后、發(fā)際、漸次延及頭面、頸部，自上而下至胸、腹、背、四肢，最后出現(xiàn)在手心、足心及鼻準(zhǔn)部;恢復(fù)期為出疹3——4天后，皮疹按出疹的先后順序依次消退。

　　2.麻疹的并發(fā)癥：喉炎，多見于2——3歲以下小兒;肺炎，為麻疹最常見的并發(fā)癥，多見于5歲以下小兒;心肌炎，多見于2歲以下小兒;腦炎。

　　3.麻疹中醫(yī)辨證論治：

　　(1)順證

　　邪犯肺衛(wèi)證(初熱期)——治法：辛涼透表，清宣肺衛(wèi);方藥：宣毒發(fā)表湯加減。

　　邪入肺胃證(見形期)——治法：清熱解毒，佐以透發(fā);方藥：清解透表湯加減。

　　陰津耗傷證(收沒期)——治法：養(yǎng)陰生津，清解余邪;方藥：沙參麥冬湯加減。

　　(2)逆證

　　邪毒閉肺證——治法：宣肺開閉，清熱解毒;方藥：麻杏石甘湯加減。

　　麻毒攻喉證——治法：清熱解毒，利咽消腫;方藥：清咽下痰湯加減。

　　邪陷心肝證——治法：清熱解毒，息風(fēng)開竅;方藥：羚角鉤藤湯加減。

　　風(fēng)疹

　　風(fēng)疹的臨床表現(xiàn)、中醫(yī)辨證論治以及孕婦預(yù)防風(fēng)疹的重要性是考試中需要掌握的內(nèi)容，要進(jìn)行全面詳細(xì)的學(xué)習(xí)和記憶。

　　1.后天性風(fēng)疹：

　　(1)潛伏期：一般為14——21天。

　　(2)前驅(qū)期：多數(shù)為1——2天，有低熱或中度發(fā)熱，輕咳、咽痛、流涕，或輕度嘔吐、腹瀉等。耳后、枕后及頸部淋巴結(jié)腫大，有輕度壓痛。

　　(3)出疹期：多數(shù)病人發(fā)熱1——2天后出疹，皮疹多為散在淡紅色斑丘疹，也可呈大片皮膚發(fā)紅或針尖狀猩紅熱樣皮疹。先見于面部，一天內(nèi)波及全身，1——2天后，發(fā)熱漸退，皮疹逐漸隱沒，皮疹消退后，可有皮膚脫屑，但無色素沉著。

　　2.風(fēng)疹的中醫(yī)辨證論治：

　　邪郁肺衛(wèi)證——治法：疏風(fēng)清熱，解表透疹;方藥：銀翹散加減。

　　邪入氣營證——治法：清熱解毒，涼血透疹;方藥：透疹涼解湯加減。

　　3.孕婦預(yù)防風(fēng)疹的重要性：孕婦在妊娠3個月內(nèi)應(yīng)避免與風(fēng)疹病人接觸，若有接觸史者可于接觸5天內(nèi)注射丙種球蛋白。對已確診為風(fēng)疹的早期孕婦，應(yīng)考慮終止妊娠，避免發(fā)生先天性風(fēng)疹綜合征。

　　【易錯易混點】

　　注意風(fēng)疹、幼兒急疹、水痘、傳染性單核細(xì)胞增多癥的邪郁肺衛(wèi)證首選方劑相同，均為銀翹散。而麻疹邪犯肺衛(wèi)證的首選方劑有所不同，為宣毒發(fā)表湯。

　　幼兒急疹

　　重點掌握麻疹、幼兒急疹、風(fēng)疹、猩紅熱的鑒別，牢記各個鑒別要點的內(nèi)容，考試中此部分內(nèi)容考查的范圍廣泛，出題方向靈活多變。

　　1.麻疹、幼兒急疹、風(fēng)疹、猩紅熱的鑒別診斷：

　　(1)潛伏期：麻疹6——21天;幼兒急疹7——17天;風(fēng)疹5——25天;猩紅熱1——7天。

　　(2)初期癥狀：麻疹發(fā)熱、咳嗽、流涕、淚水汪汪;幼兒急疹突然高熱，一般情況好;風(fēng)疹發(fā)熱、咳嗽、流涕、枕部淋巴結(jié)腫大;猩紅熱發(fā)熱、咽喉紅腫化膿疼痛。

　　(3)出疹與發(fā)熱的關(guān)系：麻疹發(fā)熱3——4天出疹，出疹時發(fā)熱更高;幼兒急疹發(fā)熱3——4天出疹，熱退疹出;風(fēng)疹發(fā)熱1/2——1天出疹;猩紅熱發(fā)熱數(shù)小時——1天出疹，出疹時熱高。

　　(4)特殊體征：麻疹有麻疹黏膜斑;猩紅熱有環(huán)口蒼白圈，草莓舌，貧血性皮膚劃痕，帕氏線。

　　(5)皮疹特點：麻疹表現(xiàn)為玫瑰色斑丘疹自耳后發(fā)際、額面、頸部、軀干、四肢，3天左右出齊，疹退后遺留棕色色素斑、糠麩樣脫屑;幼兒急疹表現(xiàn)為玫瑰色斑疹或斑丘疹，較麻疹細(xì)小，發(fā)疹無一定順序，疹出后1——2天消退，疹退后無色素沉著，無脫屑;風(fēng)疹表現(xiàn)為玫瑰色細(xì)小斑丘疹自頭面、軀干、四肢，24小時布滿全身，疹退后無色素沉著，無脫屑;猩紅熱表現(xiàn)為細(xì)小紅色丘疹，皮膚猩紅，自頸、腋下、腹股溝處開始，2——3天遍布全身，疹退后無色素沉著，有大片脫皮。

　　(6)血常規(guī)：麻疹、幼兒急疹、風(fēng)疹三者白細(xì)胞總數(shù)均下降，淋巴細(xì)胞均升高;猩紅熱白細(xì)胞總數(shù)下降，中性粒細(xì)胞升高。

　　2.幼兒急疹中醫(yī)辨證論治：

　　邪郁肺衛(wèi)證——治法：辛涼解表，清宣肺衛(wèi);方藥：銀翹散加減。

　　邪蘊(yùn)肌腠證——治法：疏風(fēng)透疹，清熱解毒;方藥：化斑解毒湯加減。

　　水痘

　　水痘是考試中的高頻考點，同時也是日常臨床工作中兒科常見的感染性疾病，因此，需要進(jìn)行系統(tǒng)全面的學(xué)習(xí)和掌握。牢記水痘的皮疹呈向心性分布，同時水痘皮疹同一時期的特點記住四個字“四代同堂”(即斑、丘、皰疹和結(jié)痂同時存在)。

　　1.典型水痘的臨床表現(xiàn)：潛伏期12——21天，平均14天。出疹期皮疹特點：初為紅斑疹，后變?yōu)樯罴t色丘疹，再發(fā)展為皰疹。位置表淺，形似露珠水滴，橢圓形，3——5mm大小，壁薄易破，周圍有紅暈;皮疹呈向心分布，先出現(xiàn)于軀干和四肢近端，繼為頭面部、四肢遠(yuǎn)端，手掌、足底較少;水痘皮疹分批出現(xiàn)，同一時期�？梢姲�、丘、皰疹和結(jié)痂同時存在(四代同堂)。

　　2.水痘中醫(yī)辨證論治：

　　邪郁肺衛(wèi)證——治法：疏風(fēng)清熱，解毒利濕;方藥：銀翹散加減。

　　毒熾氣營證——治法：清氣涼營，化濕解毒;方藥：清營湯加減。

　　猩紅熱

　　考試中需要重點掌握猩紅熱的病原菌、臨床典型表現(xiàn)、西醫(yī)治療的首選藥物以及中醫(yī)各證型的治法與方藥。此疾病為高頻的考點內(nèi)容，務(wù)必全面系統(tǒng)地記憶。

　　1.猩紅熱的病原菌為A組乙型溶血性鏈球菌。

　　2.猩紅熱的臨床表現(xiàn)：

　　(1)前驅(qū)期：起病急驟，出現(xiàn)白草莓舌。

　　(2)出疹期：皮疹于發(fā)熱第2天迅速出現(xiàn)，最初見于腋下、頸部與腹股溝，于一日內(nèi)迅速蔓延至全身，出現(xiàn)帕氏線及紅草莓舌。

　　(3)恢復(fù)期：皮疹按出疹順序消退。

　　3.猩紅熱的治療：首選藥物為青霉素。

　　4.猩紅熱中醫(yī)辨證論治：

　　邪侵肺衛(wèi)證——治法：辛涼宣透，清熱利咽;方藥：解肌透痧湯加減。

　　毒在氣營證——治法：清氣涼營，瀉火解毒;方藥：涼營清氣湯加減。

　　疹后傷陰證——治法：養(yǎng)陰生津，清熱潤喉;方藥：沙參麥冬湯加味。

　　【易錯易混點】

　　注意區(qū)分西醫(yī)治療猩紅熱與皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征的首選藥物，猩紅熱的首選藥物為青霉素，皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征的首選藥物為阿司匹林。

　　流行性腮腺炎

　　關(guān)于此疾病的相關(guān)內(nèi)容，作為一般性掌握的知識點復(fù)習(xí)即可。

　　1.流行性腮腺炎的臨床表現(xiàn)：潛伏期為2——3周。腮腺腫脹是以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展。

　　2.流行性腮腺炎的并發(fā)癥：腦膜腦炎、睪丸炎或卵巢炎、胰腺炎、其他并發(fā)癥包括心肌炎、乳腺炎等。

　　3.流行性腮腺炎的中醫(yī)辨證論治：

　　(1)常證

　　溫毒在表證——治法：疏風(fēng)清熱，散結(jié)消腫;方藥：柴胡葛根湯加減。

　　熱毒蘊(yùn)結(jié)證——治法：清熱解毒，軟堅散結(jié);方藥：普濟(jì)消毒飲加減。

　　(2)變證

　　邪陷心肝證——治法：清熱解毒，息風(fēng)開竅;方藥：清瘟敗毒飲加減。

　　毒竄睪腹證——治法：清肝瀉火，活血止痛;方藥：龍膽瀉肝湯加減。

　　中毒型細(xì)菌性痢疾

　　1.中毒型細(xì)菌性痢疾臨床上按其主要表現(xiàn)分為四型：

　　(1)休克型：以周圍循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)。

　　(2)腦型：以神志改變、反復(fù)驚厥為主要表現(xiàn)。

　　(3)肺型：又稱呼吸窘迫綜合征，以肺微循環(huán)障礙為主。

　　(4)混合型。

　　2.中毒型細(xì)菌性痢疾中醫(yī)辨證論治：

　　毒邪內(nèi)閉證——治法：清腸解毒，泄熱開竅;方藥：黃連解毒湯加味。

　　內(nèi)閉外脫證——治法：回陽救逆，益氣固脫;方藥：參附龍牡救逆湯加味。

　　【進(jìn)階攻略】

　　重點掌握中毒型細(xì)菌性痢疾臨床四型的具體內(nèi)容。其他的知識點作為一般性了解的內(nèi)容學(xué)習(xí)即可。

　　【易錯易混辨析】

　　注意中毒型細(xì)菌性痢疾需與以下幾個疾病進(jìn)行鑒別：

　　1.高熱驚厥：多見于6個月——3歲小兒，可發(fā)生在任何季節(jié)，常在上呼吸道感染體溫突然升高時出現(xiàn)驚厥，抽搐時間短，多不反復(fù)發(fā)作，止驚后神志恢復(fù)快，一般情況良好，無其他感染中毒癥狀，便常規(guī)正常。

　　2.流行性乙型腦炎：本病有嚴(yán)格的季節(jié)性(7——9月份發(fā)生)，其高熱、驚厥、意識障礙與中毒型細(xì)菌性痢疾相似，但腦膜刺激征明顯陽性，如頸強(qiáng)直、克氏征陽性、布氏征陽性，腦脊液多有改變，大便常規(guī)檢查正常。

　　3.急性壞死性腸炎：發(fā)病于任何年齡，多見于4——14歲兒童，其起病急、腹痛、腹瀉和感染性休克與中毒性細(xì)菌性痢疾相似，但大便多呈血水樣，有特殊腐敗腥臭味。很少有黏液膿性便，鏡檢以紅細(xì)胞為主。一般不出現(xiàn)驚厥和昏迷表現(xiàn)。

　　傳染性單核細(xì)胞增多癥

　　此疾病在考試中不作過多的要求，作為一般性了解的內(nèi)容學(xué)習(xí)即可。

　　1.傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床表現(xiàn)：發(fā)熱;淋巴結(jié)腫大;咽峽炎;肝脾腫大;皮疹。

　　2.傳染性單核細(xì)胞增多癥中醫(yī)辨證論治：

　　邪郁肺衛(wèi)證——治法：疏風(fēng)清熱，清肺利咽;方藥：銀翹散加減。

　　熱毒熾盛證——治法：清熱瀉火，解毒利咽;方藥：普濟(jì)消毒飲加減。

　　熱瘀肝膽證——治法：清熱解毒，利濕化瘀;方藥：茵陳蒿湯加減。

　　正虛邪戀證——治法：益氣養(yǎng)陰，兼清余熱，佐以通絡(luò)化痰;方藥：氣虛為主，宜竹葉石膏湯加減;陰虛為主，宜青蒿鱉甲湯加減。

　　支氣管哮喘

　　1.支氣管哮喘的中醫(yī)病因病機(jī)：肺、脾、腎三臟不足是哮喘形成的主要內(nèi)因。病機(jī)為外因誘發(fā)，觸動伏痰，痰阻氣道所致。

　　2.支氣管哮喘發(fā)作期的西醫(yī)發(fā)病機(jī)理：氣道慢性(變應(yīng)性)炎癥是哮喘的基本病變，由此引起的氣流受限，氣道高反應(yīng)性是哮喘的基本特征。

　　3.兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上下呼吸道感染、運動等有關(guān)。

　　(2)發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

　　(3)支氣管舒張劑有顯著療效。

　　(4)除外其他疾病引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。

　　(5)對于癥狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用支氣管舒張試驗協(xié)助診斷，若陽性可診斷為哮喘。

　　4.咳嗽變異型哮喘的診斷依據(jù)：

　　(1)持續(xù)咳嗽>1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效。

　　(2)支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)。

　　(3)有個人或家族過敏史、家族哮喘史，過敏原檢測陽性可作為輔助診斷。

　　(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。

　　5.支氣管哮喘中醫(yī)辨證論治：

　　(1)發(fā)作期

　　寒性哮喘——治法：溫肺散寒，化痰定喘;方藥：小青龍湯合三子養(yǎng)親湯。

　　熱性哮喘——治法：清熱化痰，止咳定喘;方藥：麻杏石甘湯或定喘湯加減。

　　虛實夾雜——治法：降氣化痰，補(bǔ)腎納氣;方藥：射干麻黃湯合都?xì)馔杓訙p。

　　(2)緩解期

　　肺氣虛弱——治法：補(bǔ)肺固表;方藥：玉屏風(fēng)散加減。

　　脾氣虛弱——治法：健脾化痰;方藥：六君子湯加減。

　　腎虛不納——治法：補(bǔ)腎固本;方藥：金匱腎氣丸加減。

　　6.支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)首選β2受體激動劑吸入治療。

　　【進(jìn)階攻略】

　　支氣管哮喘這個疾病是每年考試中的必考疾病，需要全面記憶和掌握相關(guān)內(nèi)容。考試中A1型、A2型、B型三種題型均會涉及。

　　【易錯易混辨析】

　　注意本病與肺炎喘嗽相鑒別。哮喘以咳嗽、哮鳴、氣喘、呼氣延長為主癥，大都不發(fā)熱，常反復(fù)發(fā)作，多有過敏史，兩肺聽診以哮鳴音為主;肺炎喘嗽以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣喘為主癥，多數(shù)發(fā)熱，兩肺聽診以濕啰音為主。

　　風(fēng)濕熱

　　風(fēng)濕熱的相關(guān)內(nèi)容是考試中的高頻考點，需要全面掌握和記憶。尤其要重點掌握病因、發(fā)病機(jī)理以及中醫(yī)各證型治法及方藥的相關(guān)內(nèi)容。

　　1.風(fēng)濕熱的病因：風(fēng)濕熱是與A組β型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的全身結(jié)締組織的免疫炎性病變。病變主要侵及心臟和關(guān)節(jié)，其次為腦、皮膚、漿膜及血管。反復(fù)發(fā)作可使患兒留下心瓣膜病。

　　2.風(fēng)濕熱的發(fā)病機(jī)理：

　　(1)變性滲出期：本期持續(xù)約1個月。

　　(2)增生期：本期特點是風(fēng)濕小體的形成。好發(fā)部位為心肌、心瓣膜、心外膜、關(guān)節(jié)處皮下組織和腱鞘，是診斷風(fēng)濕熱的病理依據(jù)，表示風(fēng)濕活動。此期持續(xù)3——4個月。

　　(3)硬化期：此期持續(xù)2——3個月。

　　3.風(fēng)濕熱特征癥狀和體征：

　　(1)心臟炎：以心肌炎和心內(nèi)膜炎最多見。心內(nèi)膜炎以二尖瓣最常受累，主動脈瓣次之。

　　(2)關(guān)節(jié)炎：游走性多關(guān)節(jié)炎，主要累及四肢大關(guān)節(jié)，不對稱分布，表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，活動受限。經(jīng)治療后可痊愈，不留畸形。

　　(3)舞蹈病：常在咽峽炎后1——6個月出現(xiàn);女孩多見。

　　(4)皮膚癥狀：皮下結(jié)節(jié);環(huán)形紅斑。

　　4.風(fēng)濕熱中醫(yī)辨證論治：

　　濕熱阻絡(luò)證——治法：清熱利濕，祛風(fēng)通絡(luò);方藥：宣痹湯加減。

　　寒濕阻絡(luò)證——治法：散寒除濕，養(yǎng)血祛風(fēng);方藥：蠲痹湯合獨活寄生湯加減。

　　風(fēng)濕淫心證——治法：祛風(fēng)除濕，通絡(luò)寧心;方藥：大秦艽湯加減。

　　心脾陽虛證——治法：溫陽利水;方藥：真武湯合金匱腎氣丸加減。

　　氣虛血瘀證——治法：養(yǎng)血活血，益氣通脈;方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。

　　5.風(fēng)濕熱的預(yù)防：對已患過風(fēng)濕熱的小兒進(jìn)行預(yù)防，首選藥物為芐星青霉素。

　　過敏性紫癜中醫(yī)辨證論治

　　熟記過敏性紫癜中醫(yī)各證型的治法及方藥的相關(guān)內(nèi)容。此部分內(nèi)容考試中常以A1、A2型題的形式進(jìn)行考查。

　　風(fēng)熱傷絡(luò)證——治法：祛風(fēng)清熱，涼血安絡(luò);方藥：銀翹散加減。

　　血熱妄行證——治法：清熱解毒，涼血化斑;方藥：犀角地黃湯加減。

　　濕熱痹阻證——治法：清熱利濕，通絡(luò)止痛;方藥：四妙散加味。

　　胃腸積熱證——治法：瀉火解毒，清胃化斑;方藥：葛根黃芩黃連湯合小承氣湯加味。

　　肝腎陰虛證——治法：滋陰補(bǔ)腎，活血化瘀;方藥：茜根散加減。

　　氣虛血瘀證——治法：益氣活血，化瘀消斑;方藥：黃芪桂枝五物湯加減。

　　皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征

　　牢記皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征西醫(yī)治療的首選藥物是阿司匹林，對其典型的臨床表現(xiàn)加強(qiáng)記憶。

　　1.皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)：發(fā)熱;球結(jié)膜充血;唇紅干燥、皸裂、出血或結(jié)痂，舌乳頭突起呈楊梅舌;手足呈硬性水腫;多形性皮疹;頸淋巴結(jié)腫大。

　　2.皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征診斷要點：

　　日本MCLS研究會(1984年)提出本病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在下述六條主要臨床癥狀中包括發(fā)熱在內(nèi)的5條即可確診：

　　(1)不明原因的發(fā)熱，持續(xù)5天或更久。

　　(2)雙側(cè)球結(jié)膜彌漫性充血。

　　(3)口腔及咽部黏膜彌漫充血，唇發(fā)紅及干裂，并呈楊梅舌。

　　(4)發(fā)病初期手足硬腫和掌跖發(fā)紅，恢復(fù)期指趾端出現(xiàn)膜狀脫皮或肛周脫屑。

　　(5)軀干部多形充血性紅斑。

　　(6)頸淋巴結(jié)非化膿性腫大。

　　3.皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征的西醫(yī)治療：首選藥物為阿司匹林。

　　4.皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征中醫(yī)辨證論治：

　　衛(wèi)氣同病證——治法：清熱解毒，辛涼透表;方藥：銀翹散合白虎湯加減。

　　氣營兩燔證——治法：清熱解毒，涼營化瘀;方藥：清營湯加減。

　　氣營兩傷證——治法：益氣養(yǎng)陰，清解余邪;方藥：沙參麥冬湯或竹葉石膏湯加減。

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