臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能第三站考試內(nèi)容及復(fù)習(xí)經(jīng)驗

　　臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能第三站為機(jī)考模式，主要內(nèi)容包括聽診、心電、X線、CT、實驗室檢查和B超，心肺聽診部分，每年丟分最多，建議考生佩戴耳機(jī)反復(fù)練習(xí)。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)也千萬不要大意。心電圖和X線片基本固定不變。對臨床工作人員來說，這站考試的難度相對較大，但是，同學(xué)們不要害怕，本站考試的分?jǐn)?shù)相對較低，尤其是新增的B超和CT內(nèi)容所占分值更少，共要求掌握的為9種疾病，不主張考生花費(fèi)過多精力。在時間不夠的情況下可以強(qiáng)化記住疾病的典型影像特點。

　　一、分析X線照片時，首先應(yīng)辨別是否正常，而后才能提出異常征象。例如肺內(nèi)大片致密影，密度均勻一致，邊緣模糊，如果鄰近組織向患側(cè)移位，則可能是肺不張，如無移位，則可能是肺炎。有些X線征象具有特征性，例如骨折、氣胸、龕影、結(jié)石等等。多數(shù)X線征只反映病變的基本病理，缺乏明確的特征。例如肺浸潤性病變，可能是肺炎，也可能是結(jié)核，必須結(jié)合所給的臨床癥狀加以分析。必須避免主觀片面的思維方法，養(yǎng)成全面觀察的能力。按一定順序深入細(xì)致地觀察，以免注意力集中于照片上最明顯的征象，忽略不明顯的但又有重要意義的征象，而引起誤診和漏診。

　　二、心電圖分析：首先要掌握正常心電圖的特征，各個波形和段的臨床意義，以及病態(tài)心電圖的特征性表現(xiàn)。

　　例如：心房撲動的心電圖特征

　　(1)P波消失，代之以F波，即心房撲動波。F波特點是;外形相同，大小一致，快速規(guī)則的鋸齒狀波，頻率為250～350次/分。F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)中最為明顯。F波之間密切銜接，無等電位線。

　　(2)QRS波群形態(tài)和時限是室上性的，一般不增寬，當(dāng)心房撲動伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時，QRS波群多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。

　　(3)室率可快、可慢、可規(guī)則或不規(guī)則，這取決于心房向心室的傳導(dǎo)比例。

　　三、聽診的復(fù)習(xí)：因在考試中都會有聽診的導(dǎo)向，只有將鼠標(biāo)放置在正確的聽診部位上聽診音才會出現(xiàn)，所以，掌握疾病的正確聽診部位就尤為的重要。

　　如：

　　肺泡呼吸音：乳房下部和肩胛下部最強(qiáng)，腋窩下部次之，肺尖與近肺下緣區(qū)域較弱。減弱或消失發(fā)生的原因有胸痛、重癥肌無力、膈痙攣、慢性支氣管炎、支氣管狹窄、胸腔積液、氣胸、大量腹水等;增強(qiáng)，發(fā)生的原因有：發(fā)熱、代謝亢進(jìn)、貧血、酸中毒等。

　　異常支氣管呼吸音：或稱管樣呼吸音，可由下列因素引起：肺組織實變、肺內(nèi)大空腔、壓迫性肺不張。

　　異常支氣管肺泡呼吸音：正常人于胸骨兩側(cè)第1至2肋間隙，肩胛間區(qū)第3至4胸椎水平以及肺尖前后部可聽及支氣管肺泡呼吸音。當(dāng)支氣管炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。

　　干啰音：有哨笛音及鼾音，前者見于小支氣管狹窄時，后者見于大氣管有濃厚痰液震動時。如全肺野存在，表明有彌漫性支氣管炎及支氣管性喘息。如局部經(jīng)常出現(xiàn)，表明有局限性炎癥伴有支氣管狹窄，如瘢痕、腫瘤及結(jié)核病灶。

　　濕啰音(水泡音)：按啰音的音響強(qiáng)度可分為響亮性和非響亮性兩種。前者見于周圍有肺組織實變的支氣管或空洞中，后者見于含有分泌物的支氣管周圍有較多的正常肺組織時。

　　按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡分為大、中、小水泡音和捻發(fā)音。大水泡音主要見于心力衰竭及肺水腫時;中水泡音常見于中等口徑的支氣管炎、支氣管肺炎等;小水泡音見于炎癥侵潤及小支氣管，如細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗塞等。

　　捻發(fā)音多在吸氣的終末聽及，常見于細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。全肺野分布，表示病變廣泛，見于肺水腫，出現(xiàn)于兩肺下野，見于心力衰竭及肺淤血。局限性水泡音發(fā)生于局限性病灶，如炎癥、腫瘤;靠近肺邊緣有大水泡音，�？勺C明有空洞。

　　語音共振(支氣管語音)：增強(qiáng)：見于肺組織實變而支氣管通暢，如肺炎、肺膿腫。減弱：見于支氣管阻塞及胸水、氣胸、胸膜增厚等。

　　胸膜摩擦音：常見肺臟呼吸移動度最大的部位，即前下側(cè)沿腋中線處，以吸氣末吸呼氣開始最清楚，深呼吸或加壓聽診器胸件時，可使摩擦音增強(qiáng)。見于纖維素性胸膜炎或不完全的炎癥粘連。

　　四、實驗室檢查：今年要求掌握的19個項目的實驗室檢查，常規(guī)檢查的正常值一般臨床醫(yī)師都掌握的比較好，需要注意的是腦脊液常規(guī)及生化檢查、骨髓常規(guī)檢查結(jié)果判定，血氣分析對于大部分的同學(xué)來說也是難點。只有記住正常值，才能對異常的結(jié)果做出判斷。

　　五、B超和CT為本站考試的難點，如果有充足的時間，還是應(yīng)該對相關(guān)影像學(xué)的診斷特征和診斷方法進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。如果在復(fù)習(xí)時間比較緊張的情況下可以選擇下述方法：

　　B超要求掌握的為肝硬化、急性膽囊炎和腎結(jié)石3個疾病，大家掌握肝臟、膽囊和腎的正常圖片，如果考試一看是哪個部位就可以直接選擇是什么病了。CT也是同理，大綱要求的6個病中，有三個是腦部病變，CT斷層中，顱腦是比較容易分辨出來的。掌握了正常的圖片，那在該部位發(fā)生的就跑不出大綱要求的這些內(nèi)容，同時了解病變的典型特征，在考試中就會容易做出判斷。

　　本站考試沒有特別的技巧可循，需要多看、多聽相關(guān)的影像圖片和聽診音，抓住各種病變的特征性變化才能不失分。

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