2015年臨床助理醫(yī)師考試鞏固試題及答案（6）

　　參考答案

　　1:A　解題思路：根據(jù)提供的病史及查體結(jié)果，考慮患者慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的診斷可以確定。此次為慢性支氣管炎急性發(fā)作期、肺心病急性加重期，心力衰竭、呼吸衰竭均出現(xiàn)。呼吸道感染是肺心病急性加重期，加重右心負荷，導致心力衰竭及呼吸衰竭最常見的誘因。

　　2:D　解題思路：肺部正常叩診音為清音。

　　3:E　解題思路：①閉合性氣胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20%時，氣體在2～3周內(nèi)可自行吸收，不需抽氣，應動態(tài)觀察積氣量變化。②積氣量較多時，可每日或隔日抽氣一次，每次抽氣不超過1L，直到肺大部分復張，余下積氣在其自行吸收。故E為。

　　4:C　解題思路：支氣管擴張多有反復咳膿血痰病史;支氣管哮喘為發(fā)作性帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，查體雙肺滿布哮鳴音;細菌性肺炎胸部X線有肺炎變陰影;支氣管內(nèi)膜結(jié)核應伴有低熱、盜汗、乏力等癥狀。針對病例慢性咳嗽、咳痰病史，查體雙肺散在干濕啰音，胸片雙肺紋理增強、紊亂，故最可能的診斷是慢性支氣管炎。

　　5:C　解題思路：從提供的慢性咳嗽、咳痰病史，逐漸出現(xiàn)心悸、氣短癥狀，結(jié)合查體肺氣腫征、肺動脈高壓、右心室肥大征象，患者最可能的診斷為慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。沒有心絞痛史及二尖瓣區(qū)雜音，合并冠心病、風濕性心瓣膜病的可能性小。

　　6:A　解題思路：結(jié)核性胸膜炎屬Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應，結(jié)核菌到胸膜表面，當人體正處在高過敏狀態(tài)時，可發(fā)生滲出性胸膜炎，多見于中青年患者，肺內(nèi)可同時有或無明顯的結(jié)核病灶發(fā)現(xiàn)。胸膜活檢約半數(shù)可見干酪灶或干酪肉芽腫組織。當毒性癥狀過于嚴重，或胸腔積液不能很快吸收，可在使用有效抗結(jié)核藥物的同時，加用糖皮質(zhì)激素，以減輕炎癥和過敏反應，促使?jié)B液吸收，減少纖維組織形成和胸膜粘連的發(fā)生，故本題答案為A。

　　7:E　解題思路：支氣管擴張癥患者幼年時常有麻疹肺炎病史，主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳大量膿痰和反復咯血，查體常見杵狀指，X線胸片的典型表現(xiàn)是卷發(fā)征和蜂窩肺，但對于支氣管擴張癥最具診斷意義的是薄層CT示肺野外1/3可見支氣管，這一征象對支氣管擴張癥病人具有特異性。

　　8:D　解題思路：針對肺心病急性加重期，治療原則是積極控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。

　　9:D　解題思路：為控制結(jié)核病的流行，必須從控制傳染源、切斷傳染途徑和增強免疫力、降低易感性等幾個方面人手。而感染途徑主要通過呼吸道傳播，傳染源則主要是排菌的肺結(jié)核病人的痰：傳染源不能有效地控制，結(jié)核菌陽性患者增多，若早期發(fā)現(xiàn)病人，早期隔離并治愈病人，則患病率不會增高，故D項是預防控制措施中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

　　10:E　解題思路：肺炎球菌肺炎有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛等，但其痰液的特點為鐵銹色，故A為錯誤的。葡萄球菌肺炎的痰液為膿性，可帶血絲。軍團菌肺炎可有消化系統(tǒng)、神經(jīng)精神癥狀而且X線顯示外周斑片狀肺泡內(nèi)浸潤，實變等。故B、D是錯誤的。厭氧菌肺炎痰液奇臭，X線顯示支氣管肺炎或同時伴有膿胸，胸膜腔積液等征象，故C是錯誤的。克雷白桿菌肺炎多見于中年以上男性，起病急劇，有高熱，咳嗽，胸痛，痰量多，痰呈黏液膿性，紅磚色，膠凍狀，可有紫紺，氣促、甚至出現(xiàn)虛脫。X線顯示肺葉實變，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫。故本病可能的診斷是克雷白桿菌肺炎。即為E。

　　11:C　解題思路：支原體肺炎發(fā)病一般緩慢。潛伏期較長，發(fā)病時可有頭痛，咳嗽，少量咳痰，一般無大量咳粘痰的臨床表現(xiàn)，咳嗽癥狀可持續(xù)到發(fā)熱退完后，累及胸膜者可有胸膜摩擦音及胸水體征。

　　12:B　解題思路：根據(jù)提供的病史及胸部X線資料，考慮該患者的診斷可能為左下肺肺炎支原體肺炎。肺炎支原體感染的首選藥物是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，青霉素或頭孢類抗生素無效，試題中正確的答案是B紅霉素。

　　13:E　解題思路：本組題目是考核對幾種常見呼吸系統(tǒng)疾病典型臨床體征的掌握程度。肺炎球菌肺炎為肺實變體征：患側(cè)呼吸運動減弱、語顫增強、叩診濁音或?qū)嵰�、聞及濕啰音及病理性支氣管呼吸音。慢性支氣管炎早期無異常體征。急性發(fā)作期散在干、濕啰音，多在肺底部，啰音多少或部位不一定。支氣管哮喘為胸部過度充氣狀態(tài)，廣泛的哮鳴音，呼氣音延長，緩解后哮鳴音減少或消失。支氣管擴張早期或干性支氣管擴張可無異常體征。特征性體征為下胸部、背部固定的持久的濕啰音，有時聞及哮鳴音。

　　14:B　解題思路：根據(jù)咳嗽、咳痰伴喘息，每年發(fā)作持續(xù)3個月，連續(xù)2年以上，并排除其他心、肺疾患時，可做出診斷。

　　15:A　解題思路：經(jīng)內(nèi)科積極治療而膿腔不能閉合的慢性膿胸，并有反復感染或大咯血的患者，應考慮手術(shù)治療;對支氣管阻塞引流不暢的肺膿腫，或有嚴重支氣管擴張伴大咯血者，亦需手術(shù)治療;對伴有膿胸或支氣管胸膜瘺的患者。經(jīng)抽液、沖洗治療效果不佳時，應行手術(shù)切開閉式引流。A選項并發(fā)嚴重的纖維化不是肺膿腫手術(shù)治療的指征。

　　16.:B　解題思路：有呼吸系統(tǒng)癥狀時，X線胸片檢查是明確診斷的首選方法。

　　17:C　解題思路：青年男性，院外獲得性肺炎，胸片示左下肺大片滲出影，考慮肺炎球菌肺炎可能性大。予青霉素靜點，如有效則最先出現(xiàn)的應是體溫下降，其次是咳嗽、咳痰癥狀減輕，最后是胸片滲出性病灶吸收。

　　18:B　解題思路：大葉性肺炎一般無急性支氣管炎。

　　19:B　解題思路：在青霉素過敏的情況下，肺炎的治療可考慮使用左氧氟沙星。

　　20:D　解題思路：患者在接觸變應原后突然發(fā)病，咳嗽、胸悶、呼吸困難，且有季節(jié)性發(fā)作病史，體檢兩肺滿布哮鳴音，符合支氣管哮喘的診斷。

　　21:C　解題思路：肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)復雜多樣，不具特征性。試題中只有胸部X線檢查，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變，大致估計結(jié)核病灶的病理性質(zhì)，并能早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。痰菌檢查是確診肺結(jié)核最特異的方法，但早期肺結(jié)核，可能痰中查不到結(jié)核分枝桿菌。血沉增快，對診斷肺結(jié)核無特異性價值。結(jié)核抗體測定對肺結(jié)核的意義目前尚待確定。

　　22:B　解題思路：根據(jù)患者全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰、白細胞計數(shù)增高、中性粒細胞比例增加、X線片表現(xiàn)有片狀陰影并伴多個膿腫及肺氣囊腫，診斷首先考慮葡萄球菌肺炎。

　　23:B　解題思路：目前細菌性肺炎主要分為兩大類，即社區(qū)獲得性肺炎(院外肺炎)和醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎。社區(qū)獲得性肺炎中主要致病菌仍為肺炎球菌，其次為革蘭陰性桿菌。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎中常為混合感染，以革蘭陰性桿菌感染為主。試題中提供的幾種肺炎中，金黃色葡萄球菌肺炎是急性肺部化膿性感染，病情較重，可引起全身多發(fā)性化膿性病變，肺膿腫病變易潰破而引起氣胸、膿胸或膿氣胸。肺炎支原體肺炎常于秋季發(fā)病，兒童、青年多見，起病緩慢，干咳、乏力、肌痛，肺部無明顯體征，X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影及間質(zhì)性炎癥改變。

　　24:C　解題思路：支氣管擴張癥的主要癥狀是慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血。

　　25:A　解題思路：根據(jù)提供的病史及查體結(jié)果，考慮患者慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的診斷可以確定。此次為慢性支氣管炎急性發(fā)作期、肺心病急性加重期，心力衰竭、呼吸衰竭均出現(xiàn)。呼吸衰竭由于缺O(jiān)和CO潴留，以及在呼衰的診治過程中，要出現(xiàn)多種酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。最常見的是呼吸性酸中毒，臨床中需經(jīng)血氣分析和化驗檢測判定。

　　26:E　解題思路：支氣管哮喘急性發(fā)作期，重度至危重度發(fā)作時，治療上應持續(xù)吸入β受體激動劑，靜點氨茶堿，同時靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，積極控制呼吸道感染，氧療，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，如病情惡化，缺氧不能糾正，應進行氣管插管或切開，機械通氣。該患者經(jīng)以上治療病情無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭，下一步最有效的搶救措施是正氣管插管、機械通氣。

　　27:A　解題思路：KerleyB線是指X線檢查時出現(xiàn)的盤狀肺不張時的征象。不是肺心病時所見，其余各項在慢性阻塞性肺疾病時均可出現(xiàn)。

　　28:B　解題思路：該中年男性病人有4年的慢性支氣管炎的咳嗽、咳痰史，近半年呼吸困難，體檢和肺功能檢查均說明有氣道痙攣，因此診斷應考慮慢性喘息型支氣管炎，其余均不支持。

　　29:A　解題思路：正確回答本組題目問題，要求掌握在各類肺炎治療中，正確、合理地使用藥物的原則。肺炎球菌肺炎首選青霉素，青霉素過敏者，可用紅霉素或林可霉素，重癥者改用第1代或第2代頭孢菌素。金黃色葡萄球菌肺炎治療上，近年來金葡菌幾乎均對青霉素耐藥，因此選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素�？死撞畻U菌肺炎原則上應用第2、第3代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素。支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是首選藥物，青霉素或頭孢菌素類抗生素無效。

　　30:C　解題思路：肺癌常見的癥狀是刺激性咳嗽和血痰。刺激性咳嗽是癌腫在較大支氣管內(nèi)生長引起，血痰為痰中帶血點血絲或斷續(xù)少量咯血。中年以上久咳不愈或出現(xiàn)血痰，就應提高警惕。

　　31:D　解題思路：正確回答本組題目問題，要求掌握在各類肺炎治療中，正確、合理地使用藥物的原則。肺炎球菌肺炎首選青霉素，青霉素過敏者，可用紅霉素或林可霉素，重癥者改用第1代或第2代頭孢菌素。金黃色葡萄球菌肺炎治療上，近年來金葡菌幾乎均對青霉素耐藥，因此選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素�？死撞畻U菌肺炎原則上應用第2、第3代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素。支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是首選藥物，青霉素或頭孢菌素類抗生素無效。

　　32:C　解題思路：支氣管哮喘的并發(fā)癥之一即為自發(fā)性氣胸，常由劇烈咳嗽等誘發(fā)，伴氣急、胸悶、大汗、呼吸困難、煩躁不安等癥狀，此時應考慮到自發(fā)性氣胸的可能性。哮喘大發(fā)作時多有感染、吸入過敏原等誘因，急性左心衰多有心臟病史。伴咳泡沫痰、端坐呼吸等癥狀，肺炎和胸膜炎很少會有急性發(fā)作的呼吸困難。

　　33:B　解題思路：胸腔引流連續(xù)3個小時每小時超過200ml是進行性血胸的征象。B項每小時僅100ml，因此不是進行性血胸的診斷依據(jù)，另外血胸抽出血不凝是因為肺、心包和膈肌運動所起的去纖維蛋白作用，如迅速積聚大量血液，超過了其去纖維蛋白作用則胸腔內(nèi)積血凝固，形成凝固性血胸，D項屬此情況。

　　34:D　解題思路：肺心病診斷：根據(jù)患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或非血管病變，并已引起肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全，如P2>A2、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈返流癥陽性、下肢水腫及體靜脈壓升高等，心電圖主要表現(xiàn)為右心肥大改變，如V呈R/S>1，重度順鐘向轉(zhuǎn)位、RV+V≥1.05mv及肺型P波。X線胸片右下肺動脈干擴張，橫徑≥15mm，肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm等，以及超聲心動圖有右心增大肥厚的征象，可診斷。D右束支傳導阻滯可作為診斷肺心病的參考條件，不是主要依據(jù)。

　　35:D　解題思路：LDH廣泛存在于人體各組織中，各組織或器官病變都可釋放LDH至血液中，使其含量增高，一般惡性腫瘤患者亦可使血清中LDH含量增加，但均在腫瘤發(fā)展到相當階段時才可能升高。在癌性胸腹水，LDH的含量往往很高，故胸水中LDH含量高于血清常為癌性胸水的特點。其他四個選項所列均為漏出液的特點。

　　36:C　解題思路：本組題目是考核對幾種常見呼吸系統(tǒng)疾病典型臨床體征的掌握程度。肺炎球菌肺炎為肺實變體征：患側(cè)呼吸運動減弱、語顫增強、叩診濁音或?qū)嵰�、聞及濕啰音及病理性支氣管呼吸音。慢性支氣管炎早期無異常體征。急性發(fā)作期散在干、濕啰音，多在肺底部，啰音多少或部位不一定。支氣管哮喘為胸部過度充氣狀態(tài)，廣泛的哮鳴音，呼氣音延長，緩解后哮鳴音減少或消失。支氣管擴張早期或干性支氣管擴張可無異常體征。特征性體征為下胸部、背部固定的持久的濕啰音，有時聞及哮鳴音。

　　37:D　解題思路：當支氣管擴張患者體位引流時，病變肺應處于高位，使其引流支氣管開口向下，從而促使痰液順體位引流至支氣管而咳出。根據(jù)病變部位可采取不同體位引流，每日2～4次，每次15～30分鐘。痰液粘稠不易引流時，可先用生理鹽水超聲霧化吸入，使痰液變稀以利排痰。體位引流時，間歇作深呼吸后用力咯痰，同時用手輕拍患部，可以提高引流效果。在引流痰量較多的病例，應注意痰液逐漸咳出，以防發(fā)生痰量過多涌出而窒息。

　　38:B　解題思路：急性肺膿腫的確定病因診斷是痰、血培養(yǎng)，尤其是厭氧菌培養(yǎng)。試題中只有B咳大量膿臭痰相對其他對肺膿腫診斷價值大，如A、C、D肺部感染性疾病都可能出現(xiàn);E急性肺膿腫痰普通菌培養(yǎng)對確定病因意義不大，肺膿腫多為以厭氧菌為主的混合感染。

　　39:B　解題思路：本例為大咯血患者，如考慮肺結(jié)核病伴空洞咯血，其特點有：低熱、既往有痰中帶鮮血史、咯血量大，但患者體征在右下肺，而一般肺結(jié)核病伴空洞好發(fā)在兩上肺。如考慮肺梗塞所致，其特點為突發(fā)性咯血，但患者無胸痛此最重要的癥狀，可基本除外。肺炎球菌性肺炎的咯血多為鐵銹色，極少為咯大量鮮血，亦可基本除外。風濕性心臟瓣膜病患者大咯血以二尖瓣狹窄為最常見，本例患者僅在心尖部可聞3/6級收縮期吹風樣雜音，不能診斷為風心病，故也可排除。支氣管擴張癥可在感染的基礎上發(fā)生大咯血，且可在胸部相應部位聽到中小水泡音，故本題為B。

　　40:B　解題思路：首先根據(jù)蛋白含量39g/L>30g/L，比重1.020>1.018，可判定為滲出液，排除右心衰和絲蟲病，ADA很高>100μ/L，應為結(jié)核性胸水，非癌性胸水(<25μ/L)或結(jié)締組織病性胸水(<45μ/L)，故本題應選B。

　　41:B　解題思路：肺癌早期往往沒有任何癥狀，中年以上有經(jīng)久不愈的咳嗽或血痰，即應提高警惕。本例咳嗽伴聲音嘶啞3個月，右鎖骨上觸及1個腫大質(zhì)硬無壓痛的淋巴結(jié)，應首先考慮肺癌。聲音嘶啞為鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，壓迫喉返神經(jīng)。

　　42:C　解題思路：肺結(jié)核患者，胸片示右上肺新鮮病灶，并出現(xiàn)薄壁空洞，為浸潤型肺結(jié)核表現(xiàn)�；颊咛稻科栃�，是結(jié)核活動的證據(jù)。因此，正確的診斷應為浸潤型肺結(jié)核，痰菌涂片(+)進展期。

　　43:E　解題思路：當氣道狹窄或阻塞時，表現(xiàn)為一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值FEV/FVC減少。最大通氣量和最大呼氣中段流量MMFR均降低。當并發(fā)肺氣腫時，呼吸功能除通氣功能異常外，尚有殘氣容積RV增加，殘氣容積占肺總量，TLC的百分比增加，因此本題答案為E。

　　44:D　解題思路：早期肺癌首選的治療方法是手術(shù)治療，盡管80%患者在明確診斷時已失去手術(shù)機會，但手術(shù)治療仍然是肺癌最重要最有效的治療手段，因此早期診斷有重要意義。可以說目前所有的各種治療，效果均不能令人滿意，必須適當?shù)芈?lián)合應用。

　　45:B　解題思路：氣胸的治療應根據(jù)其不同類型適當進行排氣，以解除其對呼吸循環(huán)造成的障礙，使肺臟盡早復原，恢復功能，同時治療其并發(fā)癥。小量的閉合性氣胸(積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20%)，氣體可在2～3周內(nèi)自行吸收，不需排氣。對于高壓性氣胸，若水封引流不能使破口愈合，肺臟持久萎陷，可以加用負壓吸引閉式引流裝置。對交通性氣胸水封引流后，有時胸膜破口可自行封閉而轉(zhuǎn)為閉合性氣胸，若呼吸困難明顯，可試用負壓吸引，在肺復原過程中，破口亦隨之關(guān)閉。對多次復發(fā)的氣胸，可以將胸膜刺激劑如四環(huán)素，注入胸腔，誘發(fā)無菌性胸膜滲出，導致胸膜粘連，胸腔閉鎖。對血氣胸可作低位胸腔插管引流。若繼續(xù)出血不止，應適當輸血及考慮開胸結(jié)扎出血的血管。

　　46:D　解題思路：慢性呼吸衰竭是指一些慢性疾病，呼吸和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病等，導致呼吸功能損害逐漸加重，較長時間發(fā)展為呼吸衰竭，最常見的病因是慢性阻塞性肺疾病。試題中A、B、C、E均可引起慢性呼衰，但不常見。

　　47:D　解題思路：呼吸衰竭時出現(xiàn)慢性缺氧、CO潴留、PaCO增高，導致慢性呼吸性酸中毒，在血氣檢查時可表現(xiàn)為：PaCO升高，HCO代償性上升，早期pH可正常、此后下降，CO結(jié)合力上升、AB>SB。本題選項D與臨床表現(xiàn)不符，故本題為D。

　　48:D　解題思路：目前細菌性肺炎主要分為兩大類，即社區(qū)獲得性肺炎(院外肺炎)和醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎。社區(qū)獲得性肺炎中主要致病菌仍為肺炎球菌，其次為革蘭陰性桿菌。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎中常為混合感染，以革蘭陰性桿菌感染為主。試題中提供的幾種肺炎中，金黃色葡萄球菌肺炎是急性肺部化膿性感染，病情較重，可引起全身多發(fā)性化膿性病變，肺膿腫病變易潰破而引起氣胸、膿胸或膿氣胸。肺炎支原體肺炎常于秋季發(fā)病，兒童、青年多見，起病緩慢，干咳、乏力、肌痛，肺部無明顯體征，X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影及間質(zhì)性炎癥改變。

　　49:D　解題思路：支氣管哮喘是一種氣管一支氣管對抗原性刺激反應過度增高的疾病，屬于變態(tài)反應。糖皮質(zhì)激素對各種類型的炎癥及其各個階段有強大的非特異性抑制作用。它可以誘導各種組織和細胞合成脂皮素。后者能夠抑制磷酸脂酶A的活性，從而使游離型花生四烯酸釋放減少，使前列腺素和白三烯的合成與釋放減少，故A的說法是正確的。它還可以抑制血小板激活因子的合成，故B說法是正確的。它可以增強血管對兒茶酚胺的敏感性;即增加血管張力，降低通透性，減輕滲出，故D為。它通過穩(wěn)定肥大細胞膜，抑制組織胺脫羧酶的活性，使肥大細胞顆粒減少，從而使組織胺的形成與釋放減少。它可以增加β受體的數(shù)量，進而提高β受體對擬腎上腺素藥物的效應。因此，C、E說法均正確。

　　50:A　解題思路：根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或以上，并排除其他心、肺疾患時，即可做出診斷，因此診斷慢性支氣管炎的主要依據(jù)是病史和癥狀，而其余四項均不是診斷的主要依據(jù)。

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