2015年臨床助理醫(yī)師考試鞏固試題及答案（6）

　　51:D　解題思路：哮喘發(fā)作時患者胸廓脹滿，呈吸氣位，出現(xiàn)腹式呼吸，呼氣期兩肺廣泛哮鳴音。有時由于肺過度膨脹和肺內(nèi)壓增高，影響靜脈血液流回心臟出現(xiàn)奇脈，故本題答案為D。當(dāng)發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)時，出現(xiàn)張口呼吸和大量出汗，多發(fā)紺明顯，呈端坐呼吸，甚至?xí)脱獕�，意識模糊等呼吸、循環(huán)衰竭等癥狀。

　　52:B　解題思路：慢性呼衰的氧療：①缺氧不伴CO潴溜時，可給予中等濃度(35%～45%)或高濃度(>50%)吸氧;②缺氧伴明顯CO潴溜時，應(yīng)給予低濃度(<35%)持續(xù)吸氧，因為伴有高碳酸血癥的患者其呼吸中樞化學(xué)感受器對CO反應(yīng)性差，呼吸的維持主要靠低氧血癥對頸動脈竇，主動脈體的化學(xué)感受器的驅(qū)動作用，所以吸氧濃度不能太高。故B為本題。

　　53:E　解題思路：慢性呼衰的診斷，除根據(jù)原發(fā)疾病癥狀、體征以及缺O(jiān)及CO潴留的表現(xiàn)外，動脈血氣分析是確診呼吸衰竭的重要依據(jù)。慢性呼衰典型的動脈血氣改變是PaO<60mmHg，伴或不伴PaCO>50mmHg，臨床上以伴有PaCO>50mmHg(Ⅱ型呼衰)常見。

　　54:E　解題思路：抗結(jié)核藥物中，異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺常規(guī)用量時，具有殺菌作用，稱為殺菌劑。乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑。

　　55:A　解題思路：本病患者在積極控制感染，改善呼吸功能后，一般病人心功能常能改善，不需使用利尿劑和強心劑，故E說法是正確的。患者由于慢性缺氧及感染，洋地黃藥物的療效差，易發(fā)生心律失常，故強心劑的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1/2～2/3，同時選用作用快的強心劑。由于低氧血癥等可以使心率加快，故不宜以心率減慢作為衡量強心藥的療效考核指征。其指征為：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭病人。②以右心衰為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的誘因者。③出現(xiàn)急性左心衰者。故本題答案為A。

　　56:B　解題思路：COPD系由多種有害因素的長期刺激致終末細支氣管遠端的病變，造成不可逆的小氣道阻塞。大氣道阻塞見于異物、腫瘤等所導(dǎo)致氣流不能進入肺內(nèi)，與COPD所致的氣流呼出不暢相反;雙肺哮鳴音雖可見于喘息型慢支，但更多見于支氣管哮喘;桶狀胸見于嚴(yán)重肺氣腫患者，亦可發(fā)生于老年或矮胖體型者;胸片示肺野透亮度增加僅能提示肺氣腫的存在。

　　57:D　解題思路：吸氧、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素都是ARDS的治療措施，但最有效的措施是呼氣末正壓通氣(PEEP)，使呼氣末肺容量增加，閉陷了的小氣道和肺泡再開放，肺泡內(nèi)的正壓也可減輕肺水腫的進一步形成或進一步惡化，從而改善彌散通氣和通氣血流比例，達到改善氧合功能和肺順應(yīng)性的目的。

　　58:B　解題思路：浸潤型肺結(jié)核和慢性纖維空洞型肺結(jié)核均屬于繼發(fā)性肺結(jié)核，都可出現(xiàn)低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，肺實變征和血沉加快，痰找結(jié)核菌可為陰性或陽性，因此以上均不能鑒別浸潤型肺結(jié)核和慢性纖維空洞型肺結(jié)核，二者的區(qū)別主要表現(xiàn)在X線胸片上，浸潤型肺結(jié)核病灶多在鎖骨上下，X線顯示為片狀或絮狀陰影，邊緣模糊;慢性纖維空洞型肺結(jié)核X線顯示一個或多個厚壁空洞，多伴有支氣管播散灶和明顯的胸膜肥厚。

　　59:C　解題思路：正確回答本組題目問題，要求掌握在各類肺炎治療中，正確、合理地使用藥物的原則。肺炎球菌肺炎首選青霉素，青霉素過敏者，可用紅霉素或林可霉素，重癥者改用第1代或第2代頭孢菌素。金黃色葡萄球菌肺炎治療上，近年來金葡菌幾乎均對青霉素耐藥，因此選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素�？死撞畻U菌肺炎原則上應(yīng)用第2、第3代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素。支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是首選藥物，青霉素或頭孢菌素類抗生素?zé)o效。

　　60:E　解題思路：慢性咳嗽、咳痰，反復(fù)咯血，大量咳痰且分層，肺部濕啰音等臨床特點可在其他病變中出現(xiàn)，如慢性支氣管炎、肺膿腫等，不能依此來確診支氣管擴張，只有支氣管造影具有特異性，可確診是否有支氣管擴張存在。

　　61:D　解題思路：近年來醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎日益受到重視，多繼發(fā)于有各種原發(fā)疾病的危重患者，治療困難。革蘭陰性桿菌為主要致病菌，其次為肺炎球菌及金黃色葡萄球菌，少數(shù)為真菌及病毒。

　　62:D　解題思路：腎上腺素屬于交感神經(jīng)興奮藥物，對ββ受體都有興奮作用，對β受體作用可以使支氣管平滑肌舒張，解除支氣管痙攣，但同時興奮β受體使心率加快。故可使冠心病患者心肌耗氧增加，加重心臟供血不足的癥狀，故答案為D。氨茶堿在使支氣管平滑肌舒張，解除支氣管痙攣同時，可以增加心肌收縮力。故可以安全使用。色苷酸二鈉，酮替芬對心臟作用小，腎上腺皮質(zhì)激素類具有抗炎，抗過敏作用。同時可以增強心肌收縮力，改善微循環(huán)，興奮心肌，并穩(wěn)定溶酶體膜減少心肌抑制因子生成，從而防止心肌抑制和內(nèi)臟血管收縮。故也可以安全地使用。因此答案為D。

　　63:A　解題思路：目前細菌性肺炎主要分為兩大類，即社區(qū)獲得性肺炎(院外肺炎)和醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎。社區(qū)獲得性肺炎中主要致病菌仍為肺炎球菌，其次為革蘭陰性桿菌。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎中常為混合感染，以革蘭陰性桿菌感染為主。試題中提供的幾種肺炎中，金黃色葡萄球菌肺炎是急性肺部化膿性感染，病情較重，可引起全身多發(fā)性化膿性病變，肺膿腫病變易潰破而引起氣胸、膿胸或膿氣胸。肺炎支原體肺炎常于秋季發(fā)病，兒童、青年多見，起病緩慢，干咳、乏力、肌痛，肺部無明顯體征，X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影及間質(zhì)性炎癥改變。

　　64:D　解題思路：本組題目是考核對幾種常見呼吸系統(tǒng)疾病典型臨床體征的掌握程度。肺炎球菌肺炎為肺實變體征：患側(cè)呼吸運動減弱、語顫增強、叩診濁音或?qū)嵰�、聞及濕啰音及病理性支氣管呼吸音。慢性支氣管炎早期無異常體征。急性發(fā)作期散在干、濕啰音，多在肺底部，啰音多少或部位不一定。支氣管哮喘為胸部過度充氣狀態(tài)，廣泛的哮鳴音，呼氣音延長，緩解后哮鳴音減少或消失。支氣管擴張早期或干性支氣管擴張可無異常體征。特征性體征為下胸部、背部固定的持久的濕啰音，有時聞及哮鳴音。

　　65:B　解題思路：哮喘中度急性發(fā)作期的治療是規(guī)則口服長效β受體激動劑。

　　66:B　解題思路：患兒1.5歲，發(fā)熱、咳嗽3天，氣促，兩肺可聞細濕啰音，臨床支持支氣管肺炎診斷。胸片正位兩下肺斑片狀陰影更證實診斷。白細胞增高15×10/L，中性粒細胞0.6(該年齡組白細胞<12×10/L，分類淋巴占多數(shù)0.6)支持細菌性肺炎以肺炎鏈球菌為主。根據(jù)臨床癥狀、體征、胸片及血象可除外合胞病毒肺炎、腺病毒肺炎及支原體肺炎。金黃色葡萄球菌肺炎臨床感染中毒癥狀重，呈稽留熱，胸片易見肺大皰、肺膿腫。血象白細胞總數(shù)更高可達20×10/L。中性粒細胞增高，核左移，有中毒顆粒。

　　67:E　解題思路：急性肺膿腫的治療時，抗菌藥物如有效，療程應(yīng)至X線病灶完全吸收或僅遺留纖維條索為止。

　　68:C　解題思路：本例特點為胸閉合性外傷，出現(xiàn)呼吸困難吸氧無好轉(zhuǎn)，發(fā)紺;左胸飽滿叩之鼓音，聽診聽不到呼吸音;氣管右移;有皮下氣腫;左胸有骨擦音。應(yīng)診斷為張力性氣胸、肋骨骨折。

　　69:C　解題思路：肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌感染引起。一經(jīng)確診即應(yīng)立即開始抗生素治療，不必等待細菌培養(yǎng)結(jié)果。對肺炎球菌肺炎，青霉素G為首選;對青霉素過敏者，可選用紅霉素、林可霉素和一代頭孢菌素。

　　70:D　解題思路：對于癥狀不典型者，支氣管舒張試驗陽性有助于明確支氣管哮喘的診斷：經(jīng)吸入β腎上腺素受體激動劑時，F(xiàn)EV增加15%以上，且FEV增加絕對值>200ml。

　　71:A　解題思路：患兒發(fā)病年齡5個月小嬰兒，發(fā)熱、咳、喘憋為突出癥狀。查體缺氧癥狀重、氣促、鼻扇三凹征、雙肺布滿哮鳴音。X線改變典型小片狀陰影加肺氣腫。符合呼吸道合胞病毒肺炎，又稱毛細支氣管炎。

　　72:D　解題思路：正確回答本題目的前提是掌握慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)，診斷、鑒別診斷的方法及治療原則。慢性支氣管炎急性發(fā)作期和慢性遷延期的治療，控制感染是最主要的措施，同時給予祛痰、鎮(zhèn)咳及解痙平喘治療。

　　73:B　解題思路：本組題目是考核對幾種常見呼吸系統(tǒng)疾病典型臨床體征的掌握程度。肺炎球菌肺炎為肺實變體征：患側(cè)呼吸運動減弱、語顫增強、叩診濁音或?qū)嵰�、聞及濕啰音及病理性支氣管呼吸音。慢性支氣管炎早期無異常體征。急性發(fā)作期散在干、濕啰音，多在肺底部，啰音多少或部位不一定。支氣管哮喘為胸部過度充氣狀態(tài)，廣泛的哮鳴音，呼氣音延長，緩解后哮鳴音減少或消失。支氣管擴張早期或干性支氣管擴張可無異常體征。特征性體征為下胸部、背部固定的持久的濕啰音，有時聞及哮鳴音。

　　74:E　解題思路：試題中PaO<8.00kPa(60mmHg)，或伴有PaCO>6.67kPa(50mmHg)是診斷呼吸衰竭國際上公認的金標(biāo)準(zhǔn)。A、B慢性呼衰時可以出現(xiàn)，但影響因素很多，如發(fā)紺、貧血時發(fā)紺不明顯，嚴(yán)重休克時，即使動脈氧分壓正常，也可出現(xiàn)發(fā)紺。C(SaO)根據(jù)氧合血紅蛋白解離曲線，PaO<8.00kPa(60mmHg)時，才能作為呼衰的診斷指標(biāo)。

　　75:C　解題思路：多年反復(fù)咳痰、咯血，且有大咯血史，胸片又示"左下肺紋理增粗、紊亂呈卷發(fā)樣"，此為支氣管擴張時X線胸片的典型征象，所以選C。

　　76:E　解題思路：小兒呼吸衰竭診斷：臨床有引起呼吸衰竭的原發(fā)病;呼吸困難的程度和性質(zhì);呼吸節(jié)律;有無發(fā)紺及神志改變。血氣分析診斷呼吸衰竭是低氧血癥PaO<50mmHg(6.65kPa)，高碳酸血癥：PaCO>50mmHg(6.65kPa)，血氧飽和度SaO<85%。

　　77:C　解題思路：肺心病由于呼吸功能衰竭和心力衰竭，可以出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥即肺性腦病、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血及彌散性血管內(nèi)凝血。試題中肺心病診斷確定，病情加重，發(fā)紺、昏迷最可能出硼市性腦病�；颊哐獕赫２恢С中菘�;消化道出血、DIC沒有提供嘔血、便血及皮膚出血點、紫癜及相關(guān)化驗結(jié)果;腦血管意外應(yīng)做頭部CT證實。

　　78:A　解題思路：肺癌的組織學(xué)分類目前多數(shù)按細胞分化程度和形態(tài)特征分為鱗狀上皮細胞癌、小細胞未分化癌、大細胞未分化癌和腺癌，其中鱗狀上皮細胞癌是最常見的類型。

　　79:B　解題思路：年輕女性，有結(jié)核中毒癥狀，備選答案中考慮右肺結(jié)核的可能性最大，尚需行胸部X線檢查。

　　80:D　解題思路：葡萄球菌肺炎臨床可分為肺部原發(fā)性和血源性兩種，是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。多急性起病，高熱、寒戰(zhàn)、易發(fā)生休克、貧血及全身衰竭，痰和血培養(yǎng)出葡萄球菌可確定診斷。

　　81:A　解題思路：結(jié)核性胸腔積液的患者，在進行胸腔穿刺抽液治療時，每次抽液量不應(yīng)超過1000ml，主要是由于抽液過多過快，使胸腔壓力驟減，可發(fā)生肺水腫及循環(huán)衰竭。即復(fù)張性肺水腫。病人出現(xiàn)咳嗽、氣促、咳泡沫痰，雙肺濕啰音，血氧分壓下降，X線顯示肺水腫征，此時應(yīng)予吸氧、糖皮質(zhì)激素和利尿劑治療。

　　82:B　解題思路：肺氣腫的病理變化不僅限于肺泡彈性減退與膨脹，同時伴有氣道壁破壞、肺泡壁毛細血管受壓，血流供應(yīng)減少，肺組織營養(yǎng)障礙，肺的通氣和換氣功能都可以發(fā)生障礙，因此肺氣腫的病理改變是不可逆的。當(dāng)α1抗胰蛋白酶缺乏還可以誘發(fā)肺氣腫。經(jīng)積極治療只能改善呼吸功能，控制其并發(fā)癥，而就肺氣腫本身不可能痊愈。

　　83:E　解題思路：患者老年男性，有慢性肺疾病，近5年來間斷出現(xiàn)下肢浮腫，考慮慢性肺源性心臟病可能性大�，F(xiàn)因感染誘發(fā)病情加重，應(yīng)給予抗感染、化痰、解痙平喘、營養(yǎng)支持和改善右心功能等治療。但應(yīng)避免給予鎮(zhèn)靜劑，以免出現(xiàn)呼吸中樞受抑制，加重通氣功能障礙，甚至誘發(fā)肺性腦病。

　　84:B　解題思路：患者患肺炎的診斷確定，重要的是引起肺炎病因的鑒別。肺炎球菌肺炎起病急、鐵銹痰、胸痛、肺實變征，X線示肺葉、段實變，無空洞，青霉素治療有效;葡萄球菌肺炎起病急、膿血痰、毒血癥狀明顯，X線示肺葉或小葉浸潤、早期空洞、肺氣囊腫，青霉素效果不佳或無效;克雷伯桿菌肺炎起病急、全身衰竭、痰稠呈磚紅色、膠胨狀，X線示肺小葉實變、葉間隙下墜，氨基糖苷類或頭孢菌素有效;支原體肺炎起病緩，乏力、肌痛、無膿痰，X線示肺間質(zhì)性炎變;干酪性肺炎起病緩、結(jié)核中毒癥狀，X線示病變位于上中肺野、鎖骨上下，密度不均，結(jié)核空洞，抗結(jié)核治療有效。根據(jù)提供的資料，本題正確的答案是B葡萄球菌肺炎。

　　85:D　解題思路：此患者為男孩，X線顯示有右肺中葉類圓形病灶，又有右肺門淋巴結(jié)腫大，全肺及全身均無明顯異常，故可診斷為原發(fā)性肺結(jié)核病，病灶不在肺尖部，又無粟粒及其他病變，結(jié)合年齡等不能診斷為其他肺結(jié)核。

　　86:B　解題思路：正確回答本組題目問題，要求掌握在各類肺炎治療中，正確、合理地使用藥物的原則。肺炎球菌肺炎首選青霉素，青霉素過敏者，可用紅霉素或林司霉素，重癥者改用第1代或第2代頭孢菌素。金黃色葡萄球菌肺炎治療上，近年來金葡菌幾乎均對青霉素耐藥，因此選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素�？死撞畻U菌肺炎原則上應(yīng)用第2、第3代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素。支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是首選藥物，青霉素或頭孢菌素類抗生素?zé)o效。

　　87:C　解題思路：肺癌空洞、肺結(jié)核空洞、肺膿瘍空洞利用X線胸片+斷層攝影、支氣管碘油造影、胸部超聲波探查等檢查方法都無法確切明確其空洞的真正病因。而痰脫落細胞學(xué)檢查和細菌學(xué)檢查可直接發(fā)現(xiàn)其細胞類型、細菌種類(肺癌患者可找到癌細胞、肺結(jié)核患者有可能發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌、肺膿瘍患者有可能找到致病菌)而明確診斷，為最可靠的鑒別方法。故本題為C。

　　88:D　解題思路：患者PaCO74mmHg，PaO55mmHg。反映體內(nèi)存在CO潴留，臨床表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭，同時測pH為7.35，因此患者肯定存在呼吸性酸中毒。同時患者測AB值增高。伴有明顯的低血鉀、血氯癥，反映可能同時合并存在代謝性堿中毒。

　　89:B　解題思路：呼吸衰竭治療中，氧療是重要措施之一。Ⅱ型呼吸衰竭適宜低流量(1～2L/min)，低濃度(25%～35%)持續(xù)供氧。因為Ⅱ型呼衰時，呼吸中樞對高CO的反應(yīng)性差，呼吸的維持主要靠缺O(jiān)刺激，若給予高濃度吸氧可消除缺O(jiān)對呼吸的驅(qū)動作用，使通氣量減低，CO潴留加重，另外高濃度吸氧可能引起氧中毒。

　　90:D　解題思路：血胸閉式引流的位置在腋中線與腋后線之間第6或第7肋間隙。氣胸是在前胸壁鎖骨中線第2肋間隙(第2～3肋間)。

　　91:A　解題思路：慢性肺心病最常見的心律失常是房性早搏和室上性心動過速。

　　92:D　解題思路：患者肺癌病理確診為鱗癌，分級為了T2N1M1說明腫瘤已有遠處轉(zhuǎn)移，手術(shù)不能去除所有病灶，故已不宜手術(shù)治療，應(yīng)采用放療和化療。放療和化療對鱗癌的療效均好于腺癌。

　　93:C　解題思路：結(jié)核性胸膜炎是纖維素性炎癥，可出現(xiàn)胸膜摩擦音。

　　94:D　解題思路：復(fù)治病例一般采用2HRZSE/4～6HRE方案、2SHRZE/6HRE方案治療，但對于慢性排菌者可用卡那霉素，丙硫異煙胺，卷曲霉素等聯(lián)合化療，對于初治已用利福平者，復(fù)治時常不續(xù)用，故D為。

　　95:C　解題思路：慢性呼衰患者氧療時，應(yīng)給低濃度氧，否則易造成氧中毒反而抑制呼吸中樞加重缺氧，故D常被誤選，但本題題干已說明是控制性給氧，故因給氧濃度高而造成的呼吸中樞抑制不在考慮之列，因此D選項錯誤。因氣道阻塞影響通氣功能，使CO排出受阻，故PaCO反而升高，故本題為C。

　　96:E　解題思路：金黃色葡萄球菌和鏈球菌可以產(chǎn)生多種酶，引起肺組織實變，化膿和組織破壞而形成肺膿腫�？死装讞U菌具有莢膜，在肺泡內(nèi)生長繁殖時引起組織壞死液化形成膿腫。綠膿桿菌可引起肺實變或病變?nèi)诤�，組織壞死后容易形成多發(fā)性肺膿腫。而肺炎雙球菌也可以引起肺組織充血水腫，紅細胞和白細胞浸潤，繼而纖維蛋白滲出物溶解，吸收，而且病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無損壞，故極少并發(fā)肺膿腫、空洞。即本題答案為E。

　　97:E　解題思路：患者中年男性，哮喘病史多年，加重2天，喘憋重，痰多且粘稠，尿少，查體雙肺呼吸音低�？陕劶吧倭肯Q音�？紤]患者存在感染后的哮喘急性加重，并有循環(huán)血容量不足，造成痰粘稠且尿少，呼吸音低可能與支氣管痙攣和痰液阻塞氣道有關(guān)，應(yīng)給予抗感染及補液治療，加強支持治療，給予霧化吸入排痰，可在抗感染的基礎(chǔ)上給予糖皮質(zhì)激素緩解氣道高反應(yīng)性，解痙平喘。但不應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑，以避免抑制呼吸中樞，加重氣道梗阻，甚至誘發(fā)肺性腦病。

　　98:E　解題思路：根據(jù)咳、痰、喘的癥狀及病史不難做出慢支的診斷，慢支需與支氣管哮喘等肺部疾病相鑒別。胸部X線片是鑒別診斷的重要手段。胸部X線檢查結(jié)果，對慢性支氣管炎的診斷無特征性，顯示其他疾病所致的支氣管、肺部的改變，加以鑒別。

　　99:D　解題思路：肺炎球菌肺炎自然病程大致1～2周�？咕委煰煶掏ǔ�5～7天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服。試題中B胸片炎變完全吸收約3～4周。

　　100:A　解題思路：支氣管炎型(紫腫型)肺氣腫發(fā)病年齡較輕;多肥胖、有紫紺;咳嗽咯痰較重，喘息較輕;桶狀胸不明顯;呼吸音正�；驕p低，濕啰音密布;X線肺紋理增加、增粗、紊亂、肺氣腫征不明顯，心影擴大;靜息時PaO顯著降低，運動時更低;多發(fā)生肺心病心衰。故A為本題。

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